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1. (FR2705242) Dispositif à sonde médicale avec possibilité de vision optique.
Note: Texte fondé sur des processus automatiques de reconnaissance optique de caractères. Seule la version PDF a une valeur juridique
La présente invention correspond à une demande de continuation aux Etats-Unis d'Amérique, N° de série 07/929 638 déposée le 12 août 1992 et à une demande de continuation aux Etats-Unis d'Amérique N° 08/012 370 déposée le 2 février 1993. Une demande en continuation parallèle intitulée SONDE MEDICALE AVEC STYLETS a été déposée sous le N° de dossier 5254-021-37 de façon correspondante. Le contenu complet de ces documents est inclus ici à titre de référence.
La présente invention concerne un dispositif et un procédé uniques pour pénétrer les tissus corporels à des fins médicales comme, par exemple l'ablation de tissu et pour délivrer des substances fluides. Le dispositif pénètre dans le tissu sur la cible précise choisie afin de délivrer de l'énergie au tissu et/ou de délivrer des substances. Il limite ce traitement au site précis présélectionné, ce qui réduit les lésions des tissus normaux environnants et permet d'améliorer l'efficacité thérapeutique. Ce dispositif est un dispositif analogue à un cathéter pour positionner un ensemble de traitement dans la zone ou organe choisi pour le traitement médical avec un ou plusieurs stylets dans le cathéter, montés pour se déployer à partir d'une ouverture du stylet sur le côté du cathéter au travers du tissu environnant vers le tissu cible pour l'intervention médicale.
En particulier, cette invention concerne un dispositif à sonde médicale muni d'une capacité de vision optique pour un positionnement précis du dispositif de traitement.
Le traitement de tissus cellulaires nécessite habituellement un contact direct du tissu cible avec un instrument médical, habituellement par des procédures chirurgicales qui exposent à la fois le tissu cible et le tissu intermédiaire à des lésions importantes. Souvent, une mise en place précise d'une sonde de traitement est difficile en raison de l'emplacement des tissus cibles dans le corps ou de la proximité du tissu cible avec des organes corporels critiques, de nerfs ou autres composants susceptibles d'être facilement endommagés. L'hypertrophie prostatique bénigne ou hyperplasie constitue, par exemple, un des problèmes médicaux les plus courants rencontrés chez les hommes âgés de plus de 50 ans. L'obstruction de la voie urinaire due à l'hyperplasie prostatique est connue depuis les premiers temps de la médecine. L'hypertrophie de la prostate conduit souvent à une compression de l'urètre, ce qui entraîne une obstruction de la voie urinaire et l'apparition subséquente de symptômes comme un besoin fréquent d'uriner, une diminution de l'écoulement urinaire, la nycturie, des douleurs, un inconfort et des fuites. L'hypertrophie prostatique bénigne avec l'âge s'est révélée dépasser 50% chez les hommes ayant plus de 50 ans et augmente jusqu'à une valeur supérieure à 75% chez les hommes ayant plus de 80 ans. Les symptômes d'obstruction urinaire apparaissent le plus fréquemment entre les âges de 65 ans et 70 ans où environ 65% des hommes de cet âge présentent une hypertrophie de la prostate.
Jusqu'à ce jour il n'y a pas de procédé non chirurgical efficace de traitement de l'hyperplasie. En outre, les procédés chirurgicaux qui sont disponibles ne sont pas totalement satisfaisants. Couramment, les patients qui souffrent des symptômes d'obstruction de cette maladie disposent de peu d'options : continuer à s'adapter aux symptômes (c'est-à-dire avoir une attitude conservatrice), subir à un stade précoce une thérapie avec des médicaments ou se soumettre à une intervention chirurgicale. Plus de 430 000 patients par an subissent une intervention chirurgicale pour l'ablation du tissu prostatique, aux Etats-Unis d'Amérique. Ceci représente moins de cinq pour cent des hommes montrant des symptômes cliniques importants.
Ceux qui souffrent d'hypertrophie prostatique bénigne ou hyperplasie sont souvent des hommes âgés et nombre d'entre eux ont des problèmes de santé supplémentaires qui augmentent le risque des interventions chirurgicales. Les interventions chirurgicales pour l'élimination du tissu prostatique peuvent conduire à de nombreux dangers comme un problème relatif à l'anesthésie, des hémorragies, des coagulopathies, des embolies pulmonaires, et des déséquilibres d'électrolyte. Ces procédés couramment mis en oeuvre peuvent également conduire à des complications cardiaques, une perforation de la vessie, une incontinence, des infections, un rétrécissement de l'urètre ou du col de la vessie, une rétention des accumulations prostatiques, une éjaculation retardée et une stérilité. En raison de la nature des possibilités de traitement actuel en uropathie, la majorité des patients retardent le traitement définitif de leur état. De telles circonstances peuvent conduire à de sérieuses altérations des structures secondaires jusqu'à une lésion obstructive dans la prostate (hypertrophie de la vessie, hydronéphrose, dilatation des bassinets des reins, infection chronique, dilatation de l'urètre etc.) ce qui n'est pas sans conséquences importantes. En outre, un nombre important de patients ayant des symptômes suffisamment aigus pour nécessiter une intervention chirurgicale sont des sujets à mauvais risques opératoires et la prostatectomie leur est déconseillée. En outre, les hommes plus jeunes souffrant d'hypertrophie prostatique bénigne qui ne désirent pas risquer des complications comme une stérilité sont souvent obligés d'éviter l'intervention chirurgicale. Ainsi le besoin, l'importance et la valeur de processus chirurgicaux et non-chirurgicaux améliorés pour traiter l'hypertrophie prostatique bénigne sont réels.
Des courants à fréquence élevée sont utilisés dans les processus d'électrocautère pour découper du tissu humain, notamment lorsqu'une incision exsangue est désirée ou lorsque le site opératoire n'est pas accessible avec un scalpel normal mais présente un accès pour un instrument mince au travers d'ouvertures corporelles naturelles comme l'oesophage, les intestins ou l'urètre. Des exemples comprennent l'ablation d'adénomes prostatiques, de tumeurs de la vessie ou de polypes intestinaux. Dans ces cas, le courant à fréquence élevée est amené par une sonde chirurgicale dans le tissu à découper. La chaleur dissipée résultante provoque 1'ébullition et la vaporisation du liquide cellulaire à ce stade, après quoi les parois de la cellule se rompent et le tissu est séparé. L'ablation des tissus cellulaires in situ a été utilisée dans le traitement de nombreuses maladies et conditions médicales, seule ou comme appoint avec des procédés d'ablation chirurgicaux. Elle est souvent moins traumatisante que les procédés chirurgicaux et peut représenter la seule alternative lorsque les autres procédés ne sont pas sûrs. Les dispositifs de traitement par ablation ont l'avantage d'utiliser une énergie électromagnétique qui est rapidement dissipée et réduite à un niveau non destructeur par des forces de conduction et de convection des fluides circulants et d'autres processus naturels de l'organisme.
Les dispositifs hyperfréquence, radioélectrique, acoustique (ultrasons) et les dispositifs d'énergie lumineuse (laser) et les substances destructrices de tissus ont été utilisés pour détruire les parties malignes, bénignes et autres de cellules et de tissus, dans une grande variété de sites anatomiques et d'organes. Les tissus traités comprennent les parties de carcinomes isolées dans les organes comme la prostate, les nodules glandulaires et du stroma caractéristiques de l'hyperplasie de la prostate bénigne. Ces dispositifs comprennent, de façon typique un cathéter ou canule qui est utilisé pour transporter une électrode radioélectrique ou une antenne hyperfréquence au travers d'un conduit jusqu'à la zone de traitement et à faire diffuser de l'énergie à travers la paroi du canal, dans le tissu environnant, dans toutes les directions. La paroi du canal est souvent très endommagée pendant ce procédé de destruction cellulaire et certains dispositifs combinent des systèmes de refroidissement avec des antennes hyperfréquence pour réduire les lésions de la paroi du canal. Pour traiter la prostate avec ces dispositifs, par exemple, de l'énergie thermique est délivrée à travers les parois de l'urètre dans les cellules de la prostate environnantes afin d'effectuer une ablation du tissu provoquant une réduction de l'urètre. De l'énergie lumineuse, typiquement à partir d'un laser, est délivrée aux sites cibles du tissu de la prostate en réalisant un "brûlage au travers" de la paroi de l'urètre. Les cellules saines de la paroi du canal et le tissu sain entre les nodules et la paroi du canal sont également détruites sans discrimination dans le procédé et il peut en résulter une perte non nécessaire d'une certaine fonction de la prostate. En outre, le refroidissement supplémentaire de certains dispositifs hyperfréquence complique l'appareil et nécessite que le dispositif soit suffisamment grand pour recevoir ce dispositif de refroidissement. L'application de liquides aux tissus spécifiques à des fins médicales est limitée par la capacité à effectuer l'administration sans traumatiser le tissu intermédiaire et à limiter l'administration au tissu cible spécifique. Une chimiothérapie localisée, des perfusions de médicament, des injections de collagène ou des injections d'agents qui sont ensuite activés par la lumière, la chaleur ou des produits chimiques, seraient fortement facilitées par un dispositif qui pourrait avantageusement et avec précision, placer un cathéter d'administration de fluides s'ouvrant sur le tissu cible spécifique.
En plus des capacités de positionnement des ultrasons, il est souhaitable de fournir à 1'opérateur 1'aptitude d'examiner optiquement l'emplacement et les surfaces du canal ou autre passage dans lequel le cathéter est positionné pour le traitement, afin de localiser les anomalies et de façon plus importante, pour positionner avec précision la pointe du cathéter. Le maintien de la non-stérilité après le traitement d'hyperplasie prostatique bénigne, par exemple, nécessite que les ouvertures vésicales séminales dans l'urètre restent non endommagées. Un positionnement précis de ces ouvertures et le positionnement de la pointe du cathéter pour éviter des altérations, nécessitent une vision optique simultanée de la surface de l'urètre et de la pointe du cathéter.
Un but de la présente invention est de fournir un dispositif avec une capacité de vision optique pour la pénétration dans un tissu au travers de tissus intermédiaires, vers le tissu cible précis sélectionné pour une action médicale, comme une ablation de tissu et/ou l'administration d'une substance, en limitant cette activité au site précis présélectionné et en réduisant ainsi les lésions et en obtenant un plus grand avantage médical.
Un autre but de la présente invention est de fournir un dispositif avec une capacité de vision optique pour une mise en place précise du dispositif qui délivre l'énergie thérapeutique dans les tissus cibles, tout en réduisant les effets sur le tissu environnant.
Un autre but de la présente invention est de fournir un dispositif et un procédé pour introduire des agents de traitement fluides comme des liquides ou des gaz susceptibles de s'écouler, avec une plus grande précision et facilité, dans un emplacement spécifique du corps.
Un autre but de la présente invention est de fournir un dispositif d'ablation thermique qui procure une meilleure commande de la mise en place physique du stylet et des paramètres du processus d'ablation du tissu.
En résumé, le dispositif de la présente invention est un dispositif à sonde médicale comprenant un cathéter ayant un logement de guidage de stylet avec au moins une lumière de stylet sur un côté de celui-ci et des moyens de guidage de stylet, pour diriger un stylet souple vers l'extérieur au travers d'au moins une lumière de stylet et au travers du tissu intermédiaire, vers les tissus cibles. Le logement de guidage du stylet comprend un moyen de vision optique disposé pour visionner le stylet qui comprend un canal de fibre optique pour recevoir un dispositif de vision à fibre optique. Le canal de fibre optique peut comporter une ouverture de guidage pour diriger un mouvement axial ou longitudinal d'un dispositif à fibre optique par rapport aux moyens de guidage du stylet, dans une zone de vision.
Le dispositif comprend, de préférence, un canal de liquide de rinçage dans le logement de guidage de stylet ayant un orifice de sortie disposé pour diriger le liquide de rinçage sortant de celui-ci, au niveau de l'extrémité d'un dispositif à fibre optique, lorsqu'il est disposé dans la zone de vision.
Le moyen de vision optique peut comprendre, à titre facultatif, une fenêtre de vision disposée dans le logement de guidage de stylet, pour visionner le stylet lorsqu'il est dirigé vers 1'extérieur depuis sa lumière de stylet respective. Le moyen de vision optique peut comporter un canal de fibre optique dans le logement de guidage de stylet pour recevoir un dispositif de vision à fibre optique et aligner son extrémité de vision avec la fenêtre de vision. Les dispositifs à fenêtre peuvent comprendre un canal de liquide de rinçage dans le logement de guidage de stylet ayant une lumière de sortie disposée pour diriger le liquide de rinçage sortant de celle-ci, au niveau d'une surface de la fenêtre de vision.
Le dispositif comprend, de préférence au moins un orifice de retour de liquide de rinçage s'étendant jusqu'au logement de guidage de stylet.
Dans la forme de réalisation préférée de la présente invention, le stylet comprend un conducteur électrique enfermé dans un manchon non conducteur, le conducteur électrique étant une électrode radioélectrique.
Dans un mode de réalisation, le logement de guidage de stylet comprend une partie de pointe dans laquelle le moyen de guidage de stylet est disposé et le canal de fibre optique se termine dans une position derrière la pointe, si bien que les surfaces contiguës à la pointe, peuvent être vues. Ceci peut comprendre une dépression transversale disposée entre ladite position derrière la pointe et la pointe qui ouvre le champ de vision d'une fibre optique lorsqu'elle est disposée dans le canal de fibre optique. Dans certains modes de réalisation, la pointe définit un passage pour fibre optique pour le prolongement axial ou longitudinal de la fibre optique, à l'extrémité du logement de guidage de stylet. Le passage peut être un trou longitudinal s'étendant à l'extrémité du logement. A titre de variante, le passage pour fibre optique est constitué par une dépression axiale ou longitudinale s'étendant jusqu'à la surface terminale de la pointe et la dépression transversale, pour ouvrir le champ de vision axiale d'une fibre optique lorsqu'elle est disposée dans le canal de fibre optique. A titre de variante, le logement de guidage de stylet peut comporter une fenêtre s'étendant jusqu'à ladite pointe, à travers laquelle se trouve le champ de vision d'une fibre optique disposée dans le canal de fibre optique. L'invention comprend le dispositif à sonde médicale en combinaison avec un ensemble de vision à fibre optique comprenant un oculaire, une fibre optique, une lentille de focalisation et des moyens pour régler la position axiale ou longitudinale de la lentille de focalisation par rapport à la fibre optique.
Certains modes de réalisation comprennent un stylet positionné dans au moins un des moyens de guidage de stylet, l'axe de stylet formant un angle de 10° à 90° avec l'axe central du logement de guidage dé stylet. Dans une configuration, le logement de guidage de stylet présente une extrémité ouverte avec une lèvre incurvée qui maintient l'axe du stylet audit angle.
Le dispositif peut comporter un système de maintien précis de positionnement de l'extrémité de stylet comprenant un cathéter ayant un logement de guidage de stylet à son extrémité distale et un ensemble de tube de tension et à couple à son extrémité proximale. Le logement de guidage de stylet comprend au moins une lumière de stylet sur son côté et des moyens de guidage de stylet pour diriger un stylet souple vers l'extérieur au travers d'une lumière de stylet et au travers du tissu intermédiaire vers les tissus cibles. L'ensemble à tension et à couple peut comporter un bouton de commande à torsion et un coupleur de couple, un tube à couple externe fixé au coupleur de couple et s'étendant du coupleur de couple au travers du bouton de commande à torsion vers le logement de guidage de stylet. L'ensemble de tube de tension et à couple comprend un moyen à bloc de réglage, un tube de tension non déployable ayant son extrémité proximale fixée au bloc de réglage et son extrémité distale fixée au logement de guidage de stylet, le tube de tension non déployable étant enfermé dans le tube à couple et entourant au moins un stylet.
Divers avantages et caractéristiques de la présente invention ressortiront de la description détaillée ci-après faite en regard des dessins annexés sur lesquels :
Figure 1 est une vue isométrique d'un mode de réalisation d'un cathéter d'ablation par radiofréquence de la présente invention, avec un accessoire de vision à fibre optique.
Figure 2 est une vue en coupe transversale des optiques reliant l'ensemble du mode de réalisation de la figure 1.
Figure 3 est une vue isométrique éclatée des optiques reliant l'ensemble du mode de réalisation de la figure 1.
Figure 4 est une vue en coupe transversale agrandie du système de prolongement de fibre optique du mode de réalisation représenté aux figures 1 à 3.
Figure 5 est une vue en coupe transversale du système optique du mode de réalisation représenté sur la figure 1.
Figure 6 est une vue en coupe transversale de l'accessoire de vision à fibre optique représenté sur la figure 1 avec le dispositif de vision à fibre optique rétracté.
Figure 7 est une vue en coupe transversale de l'accessoire de vision à fibre optique représenté sur la figure 1 avec le dispositif de vision à fibre optique déployé.
Figure 8 est une vue en coupe transversale partielle d'une pointe de cathéter et d'un logement de guidage de stylet préférés de l'invention.
Figure 9 est une vue d'extrémité distale de la pointe de cathéter et du logement de guidage de stylet représenté sur la figure 8.
Figure 10 est une vue d'extrémité proximale de la pointe de cathéter et du logement de guidage de stylet non assemblés, représentés sur la figure 8, montrant les orifices pour leurs composants.
Figure 11 est une vue en coupe transversale d'une variante de pointe de cathéter et de réalisation de logement de guidage de stylet avec une fenêtre de vision de fibre optique permettant une vue du déploiement du stylet.
Figure 12 est une vue isométrique d'une autre variante de réalisation de la pointe de cathéter et du logement de guidage de stylet avec une fenêtre de vision de fibre optique à leur extrémité.
Figure 13 est une vue isométrique d'encore une autre variante de réalisation de la pointe de cathéter et du logement de guidage de stylet avec deux fenêtres de vision de fibre optique, une à l'extrémité du logement et l'autre à l'arrière des stylets.
Figure 14 est une vue de côté en coupe transversale d'une variante du logement de guidage de stylet à 90° illustré sur la figure 8, le stylet étant omis.
Figure 15 est une vue de côté en coupe transversale d'une variante, à 45°, du logement de guidage de stylet de la présente invention.
Figure 16 est une vue de côté en coupe transversale d'une variante, à 30°, du logement de guidage de stylet de la présente invention.
Figure 17 est une vue de côté en coupe transversale d'une variante, à 10°, de logement de guidage de stylet de la présente invention.
Figure 18 est une vue schématique d'un déploiement de stylet dans une partie d'une prostate faisant saillie dans la vessie urinaire.
Figure 19 est une vue de côté d'un guide de stylet à nez en pelle selon la présente invention, à 45° .
Figure 20 est une vue de côté d'un guide de stylet à nez en pelle selon la présente invention, à 30°.
Figure 21 est une vue de côté d'un guide de stylet à nez en pelle selon la présente invention, à 10°.
Figure 22 est une vue d'extrémité d'un guide de stylet à nez en pelle de la figure 19 pour un seul stylet.
Figure 23 est une vue d'extrémité d'un guide de stylet à nez en pelle de la figure 19 pour deux stylets.
Figure 24 est une vue éclatée du cathéter d'ablation par radiofréquence représenté sur la figure 1.
Figure 25 est une vue isométrique du bloc de réglage et de l'ensemble de tube de tension du cathéter d'ablation par radiofréquence représenté sur la figure 24.
Figure 26 est une vue détaillée "A" des connexions du tube de tension représenté sur la figure 25.
Figure 27 est une vue éclatée du manchon et de l'ensemble de bloc de coulisse d'électrode du mode de réalisation représenté sur la figure 24.
Figure 28 est une vue schématique du déploiement de deux stylets dans une prostate montrant une orientation de stylet pour recouvrir la zone d'ablation.
Le dispositif de la présente invention fournit un positionnement réglé et précis d'un stylet de traitement dans un tissu cible pour un traitement, une ablation ou un prélèvement à partir d'un cathéter disposé au voisinage des tissus cibles.
Le terme "stylet" tel qu'il est utilisé ici est défini pour inclure à la fois des sondes solides et creuses qui sont adaptées pour passer par une lumière de cathéter, et traverser un tissu normal vers des tissus cibles. Le stylet est conformé pour faciliter un passage aisé au travers du tissu. Il peut s'agir d'un fil solide, d'une mince tige ou d'une autre forme solide ou il peut être un tube creux mince, ou une autre forme ayant un canal longitudinal pour l'introduction de fluides ou pour le retrait de matières à partir d'un site. Le stylet peut également être un tube creux mince ou une autre forme creuse, ses orifices creux contenant une tige ou tube fonctionnel ou de renforcement comme une fibre optique laser. Le stylet présente, de préférence, une extrémité vive pour réduire la résistance et les lésions lorsqu'il est poussé au travers du tissu vers un site cible.
Le stylet peut être conçu pour fournir une grande variété de traitements médicaux désirés d'un tissu choisi. Comme électrode radioélectrique ou antenne hyperfréquence, il peut être utilisé pour l'ablation ou la destruction de tissus cibles. Comme tube creux, il peut être utilisé pour administrer un fluide de traitement comme un liquide aux tissus cibles. Le liquide peut être une simple solution ou suspension de solides, par exemple des particules colloïdales dans un liquide. Etant donné que le stylet est très mince, il peut être dirigé à partir du cathéter au travers du tissu normal intermédiaire avec un minimum de lésions pour le tissu normal.
Le dispositif et le procédé de l'invention fournissent un traitement médical contrôlé plus précis qui est approprié pour détruire les cellules de tissus ciblés médicalement, dans la totalité du corps, à la fois à l'intérieur et à l'extérieur des organes corporels. Le dispositif et le procédé sont particulièrement utiles pour traiter l'hyperplasie de la prostate bénigne, et le dispositif et son utilisation sont décrits ci-après en regard à l'hyperplasie de la prostate bénigne, aux fins de simplifier la présente description. Il est évident pour un homme de l'art que le dispositif et le procédé peuvent être utilisés pour détruire des tissus corporels dans n'importe quelles cavités corporelles ou emplacements de tissus qui sont accessibles par des cathéters endoscopiques ou percutanés et que l'invention n'est pas limitée à la prostate. Une application du dispositif et du procédé à tous ces organes et tissus entre dans le cadre de la présente invention. L'hyperplasie de la prostate bénigne est un état qui apparaît à partir de la réplication et du développement de cellules dans la prostate, formant des nodules glandulaires et du stroma qui dilatent la prostate et réduisent l'ouverture de l'urètre prostatique. Les nodules glandulaires sont principalement concentrés dans la zone de transition et les nodules du stroma dans la région périuréthrale. Les traitements classiques de cet état ont impliqué une ablation chirurgicale de toute la prostate, une élimination digitale de l'adénome ainsi qu'une résection transuréthrale du canal de l'urètre et de la prostate pour éliminer les tissus et élargir le passage. Une complication importante et sérieuse associée à ces processus est la stérilité iatrogène. Plus récemment, un traitement laser a été utilisé pour éliminer les tissus limitant l'écoulement et les pertes de fluides corporels. Des ballons ont également été dilatés dans l'urètre pour élargir son diamètre, avec et sans chaleur et on a trouvé que cela conduisait à d'importantes limitations.
La thérapie hyperfréquence a été utilisée avec un certain succès en disposant une antenne hyperfréquence dans l'urètre prostatique et en générant de la chaleur dans le tissu environnant l'urètre avec un champ hyperfréquence. Des agents de refroidissement sont quelquefois appliqués dans l'axe du cathéter pour réduire la température de la paroi de l'urètre. Ceci nécessite des mécanismes compliqués pour fournir, à la fois le refroidissement des tissus immédiatement contigus, tout en générant de la chaleur dans le tissu prostatique plus éloigné. Cette technique est analogue à 1'hyperthermie hyperfréquence. De façon similaire, l'ablation des tissus par radiofréquence, avec des électrodes disposées dans l'urètre, expose la paroi de l'urètre à des températures destructrices. Pour éviter cela, les réglages de température nécessaires pour protéger l'urètre doivent être si faibles que la durée de traitement nécessaire pour produire tout effet utile est prolongée de façon excessive, par exemple, jusqu'à trois heures d'application d'énergie.
Un mode de réalisation du dispositif de la présente invention utilise l'urètre pour accéder à la prostate et positionne les stylets à électrode radioélectrique directement dans les tissus ou nodules à détruire. La partie conductrice du stylet s'étendant à partir de l'urètre vers les tissus cibles est enfermée dans un manchon de protection réglable longitudinalement qui empêche l'exposition du tissu contigu au manchon, au courant radioélectrique. Le mouvement du manchon est également utilisé pour régler la quantité d'énergie par unité de surface qui est délivrée, en contrôlant la quantité d'électrode exposée. Ainsi, l'ablation est confinée aux tissus cibles pour l'ablation, à savoir ceux provoquant le rétrécissement. D'autres aspects de la présente invention ressortiront des dessins annexés et de la description détaillée ci-après du dispositif et du procédé de la présente invention. Il est évident pour un homme de l'art que ce processus peut être utilisé dans de nombreuses zones du corps pour des approches percutanées et des approches à travers des orifices du corps.
La figure 1 est une vue isométrique d'un mode de réalisation d'un cathéter d'ablation par radiofréquence de la présente invention avec un accessoire de vision à fibre optique. Le cathéter souple 2, fixé à une poignée 4, comporte un guide de stylet terminal 6 avec deux stylets 8. La poignée présente des pattes de manchon de stylet 10 et 11 et des pattes d'électrode 12 et 13 comme cela sera décrit de façon plus détaillée ci-après. La poignée 4 est également reliée à l'ensemble de vision optique 14 et à un connecteur de puissance de radiofréquence 16, un connecteur transpondeur 18 et des connecteurs de thermocouple 20. Les parties du cathéter 2 conduisant de la poignée 4 à la pointe de guide de stylet 6 peuvent comporter éventuellement une rigidité échelonnée. Par exemple, le cathéter peut être réalisé pour être plus rigide près de la poignée et pour être plus souple près de l'extrémité ou peut avoir tout autre profil de rigidité. Le cathéter peut être réalisé à partir d'un tube en acier inoxydable fendu intérieurement, avec un manchon souple externe comme cela est décrit dans la demande US parallèle N° de série 790 648 déposée le 11 août 1991 (correspondant à la demande de brevet australien publiée, N° de série 9210858), dont le contenu est ici inclus à titre de référence. Il peut également être réalisé à partir d'un fil enroulé ou tressé, autour duquel est lié un manchon externe. L'ensemble de vision à fibre optique dans ce mode de réalisation, comprend un ensemble de focalisation à lentille 22, un connecteur de support d'ensemble de vision à lentille 24 fixé à un connecteur mâle à déconnexion rapide 26 par un tube flexible 28.
La figure 2 est une vue en coupe transversale et la figure 3 est une vue isométrique éclatée de 1 ' ensemble de liaison des optiques du mode de réalisation de la figure 1. L'ensemble de connecteur de lentille 24 comprend un logement récepteur 30 ayant un alésage fileté 32. La mise en contact de l'alésage fileté 32 avec le connecteur de logement tubulaire fileté 34 fixe l'ensemble optique à la poignée 4 (fig. 1) . Une cavité interne 36 du logement récepteur 30 reçoit l'extrémité distale du logement de commande de la fibre optique 38 et ses surfaces opposées sont étanchéifiées par une bague torique 40 et une bride 42 pour empêcher 1'.échappement du fluide de rinçage. Une extrémité du tube souple 28 vient au contact du récepteur cylindrique 44 du logement de commande de la fibre optique 38, et l'autre extrémité vient au contact d'un récepteur cylindrique 46 dans l'élément mâle à dégagement rapide 26.
La figure 4 est une vue en coupe transversale agrandie du système de prolongement de fibre optique du mode de réalisation représenté sur les figures 1 à 3. Le réglage axial ou longitudinal du logement de commande de fibre optique 38 effectue un mouvement axial ou longitudinal de la fibre optique dans le logement de guidage de stylet, comme cela sera décrit ci-après plus en détail. Ce réglage axial ou longitudinal est effectué par le mouvement relatif entre la surface interne 48 du logement 30 et la surface externe 50 de l'extrémité distale du logement de commande de fibre optique 38. Le mouvement d'avance du logement de commande de fibre optique 38 (mouvement vers la gauche dans cette figure) est limité par la butée de la surface 52 de la bride 42 avec la surface d'extrémité opposée du logement récepteur 30. La bride 42 présente une terminaison de manchon distale annulaire 54 qui est retenue entre la surface interne cylindrique respective 56 du logement récepteur 30 et une surface externe 58 du logement de commande 38. Son mouvement d'avance est limité par la butée de la surface 60 de la bride 42 et la surface de butée opposée 62 du logement de commande 38. Le mouvement de rétraction du logement de commande 38 et de la fibre optique qui y est attachée, est limité par la tombée du rebord d'arrêt annulaire 59 contre la bague torique 40.
Le liquide de rinçage pour nettoyer la pointe de vision de la fibre optique est fourni par l'intermédiaire d'un alésage d'alimentation de liquide de rinçage 64, à partir d'un connecteur d'alimentation de liquide de rinçage (non représenté) et pénètre dans la cavité 66. L'échappement du liquide d'entre le logement récepteur 30 et le logement de commande 38, est empêché par le contact d'étanchéité de la bague torique 40 avec les surfaces qui y sont opposées et un joint (non représenté) dans l'ouverture 41. Le liquide s'écoule au travers du canal 72 et de l'ouverture 74, et ensuite au travers d'un tube (non représenté) entourant la fibre optique. La lumière de sortie 70 reçoit une connexion classique de source de lumière éclairant la fibre optique.
La pointe distale du connecteur de logement présente un diamètre dilaté ou bride 78 pour la connexion avec la poignée 4. Le logement récepteur présente une surface de montage 80 ayant un angle incliné avec son axe pour la mise en contact 2705242 avec une surface supérieure opposée de la poignée 4 (figure 1).
La figure 5 est une vue en coupe transversale du système à optique du mode de réalisation représenté sur la figure 1. Le système de focalisation classique 22 comprend un oculaire 82 relié à l'extrémité du cylindre 83. Une fenêtre transparente 84 est montée dans l'extrémité proximale. Une jonction 86 à démontage rapide est positionnée à l'extrémité distale du cylindre 83. L'extrémité de vision proximale de la fibre optique (non représentée) est montée dans la cavité 85.
Le système de focalisation à lentilles comprend une lentille convexe classique 88 montée dans un cylindre support de lentille 90. Un manchon de réglage manuel 96 est monté en vue d'un mouvement de coulissement autour du cylindre 83. Le manchon de réglage 96 est fixé au support de lentille 90 par la tige 94 qui s'étend au travers de la fente 92. La fente 92 présente la forme d'une partie courte d'une hélice si bien que la rotation du manchon 96 autour du manchon dans le sens des aiguilles d'une montre et dans le sens inverse des aiguilles d'une montre déplace la lentille en direction de ou à distance de l'extrémité de vision de la fibre optique, respectivement, pour amener l'image au foyer pour 1'utilisateur.
La figure 6 est une vue en coupe transversale de l'accessoire de vision de fibre optique représenté sur la figure 1 avec le dispositif de vision de fibre optique rétracté et la figure 7 est une vue en coupe transversale de l'accessoire de vision de fibre optique représenté sur la figure 2 avec le dispositif de vision de fibre optique déployé. Lorsque le logement de commande de fibre optique 38 est avancé par l'opérateur dans le logement récepteur 30, l'extrémité de vision 102 de fibre optique 104 est avancée vers l'extérieur au travers du logement de guidage de stylet 6 vers sa pointe, depuis la position représentée sur la figure 6 vers la position représentée sur la figure 7, ce qui permet à l'opérateur de voir les surfaces de canal entourant le logement 6 pour déterminer la condition de ces surfaces et localiser la position des canaux comme les canaux séminaux qui doivent être évités dans le traitement. La pointe de logement de stylet 6 est déplacée pour la disposer dans l'emplacement désiré par déplacement de la poignée 4 et du cathéter 2 (figure 1) . En rétractant le logement de commande de fibre optique 38 à partir du logement 30, la pointe de vision de fibre optique 102 est retirée de la surface du logement de guidage de stylet 6 comme représenté sur la figure 6 pour voir la surface à travers laquelle les stylets 8 (fig. 1) doivent être déployés.
La figure 8 est une vue en coupe transversale partielle d'une pointe de cathéter préférée et du logement de guidage de stylet de la présente invention. La pointe de cathéter solide 106 présente une dépression latérale ou selle 108 ayant un axe central approximativement perpendiculaire à un plan à travers l'axe central de la pointe. La dépression 108 présente une paroi proximale 110. La dépression 108 peut s'étendre jusqu'à approximativement la moitié de l'épaisseur du logement mais au moins suffisamment pour débloquer la surface de vision de la pointe de vision 112 de la fibre optique 114. La pointe de vision de fibre optique 112, lorsqu'elle est disposée dans l'ouverture de la paroi 110 fournit un champ de vision avec des marges latérales 116 et une marge terminale 118. Ceci comprend le trajet des stylets déployés vers l'extérieur à travers les lumières 120.
La figure 9 est une vue d'extrémité distale de la pointe de cathéter et du logement de guidage de stylet représentés sur la figure 8. L'extrémité proximale de la dépression 108 est fendue pour former deux prolongements ou oreilles 122 et 124 qui définissent une gorge ou selle longitudinale ou axiale 126 s'étendant depuis la dépression 108 jusqu'à la pointe terminale 128 du cathéter 106. La gorge 126 ouvre le champ de vision de la pointe de vision 112 lorsqu'elle se trouve dans la position en trait plein représentée à la figure 8 et permet le prolongement de la fibre optique et de sa pointe (comme décrit en regard des figures 4, 6 et 7) au travers de la gorge longitudinale, vers la position illustrée en tirets 114' et 112'. Dans cette dernière position, le champ de vision présente des marges latérales 130 et une marge terminale 132. Ceci permet à l'opérateur d'examiner les surfaces de canal interne en avant de la pointe du cathéter. Dans une variante de réalisation, la gorge 126 peut être remplacée par un trou dans l'extrémité de la pointe ayant une dimension et une position permettant le prolongement de la fibre optique 114 au travers.
La fibre optique 114 est disposée dans un passage 134 qui est suffisamment plus grand que la fibre optique pour permettre l'écoulement du liquide de rinçage autour de la fibre optique vers la sortie dans la paroi 110. L'écoulement de liquide de rinçage dégage la pointe de vision des débris. Les parois internes du canal (non représentées) entourant la pointe de cathéter 106 pendant l'utilisation confinent l'écoulement de liquide, si bien que le liquide continue à passer sur la pointe de la fibre optique, même lorsqu'elle a été avancée vers la position en tirets. Les orifices de retour de liquide de rinçage 136 et 138 s'étendent au travers de la paroi 110 pour une élimination constante du liquide de rinçage contaminé.
La figure 10 est une vue d'extrémité proximale de la pointe de cathéter non assemblée et du logement de guidage de stylet représentés sur la figure 8 montrant les orifices pour leurs composants. Les stylets sont avancés et rétractés au travers des orifices de stylets 140 et 142 vers les lumières de stylet 120. La fibre optique est avancée et rétractée au travers de l'orifice de fibre optique 134. Le fluide de rinçage contaminé est retiré par l'intermédiaire des orifices de retour de fluide de rinçage 136 et 138. L'orifice de capteur de température 144 est utilisé pour loger les conducteurs d'un détecteur de température (non représenté).
La figure 11 est une vue en coupe transversale d'une pointe de cathéter et d'un mode de réalisation de logement de guidage de stylet avec une fenêtre de vision de fibre optique cylindrique permettant une vision du déploiement du stylet. Dans cette vue, l'extrémité de cathéter 146 comprend une fenêtre transparente, cylindrique et courte 148 et un capuchon de pointe 150. Le tube de guidage de stylet 152 s'étend au travers de l'enceinte définie par la fenêtre 148 vers les lumières (non représentées). L'extrémité de cathéter 146 présente un orifice 154 dans lequel une fibre optique 155 peut être disposée et une plaque transparente 156 pour étanchêifier l'extrémité de l'orifice 154. Les marges 158 de la vue à travers la plaque 156 fournissent une large vue à 360° de la surface interne d'un canal environnant et des stylets déployés.
La figure 12 est une vue isométrique d'une pointe de cathéter et d'un mode de réalisation de logement de guidage de stylet avec une fenêtre de vision de fibre optique dans son extrémité. Cette vue stylisée montre une pointe de cathéter 160 avec une fenêtre de vision optique 162 dans sa pointe. Elle comprend des stylets se prolongeant au travers de lumières de sortie, chaque stylet comprenant une antenne 164, entourée par un manchon isolant 166. Les capteurs de température 168 et 170 contrôlent la température dans la paroi de canal entourant le cathéter. Dans ce mode de réalisation, la paroi interne du canal peut être examinée à mesure que le cathéter avance vers la position désirée.
La figure 13 est une vue isométrique d'une pointe de cathéter et du mode de réalisation du logement de guidage de stylet avec deux fenêtres de vision de fibre optique, une à l'extrémité du logement et l'autre à l'arrière des stylets. Cette vue stylisée montre une pointe de cathéter 172 avec deux fenêtres de vision optique 174 et 176 et les stylets déployés au travers des lumières de sortie, chaque stylet comprenant une antenne 178 entourée par un manchon isolant 180. Un capteur de température 182 règle la température dans la paroi de canal entourant le cathéter. Dans ce mode de réalisation, deux fenêtres sont prévues recevant deux fibres optiques ou deux positions pour une seule fibre optique. La fenêtre 174 fournit une vue de l'environnement, à mesure que le cathéter avance vers la position désirée. La fenêtre 176 fournit une vue de la paroi de canal au voisinage des stylets.
La figure 14 est une vue de côté en coupe transversale d'une variante à 90° du logement de guidage de stylet représenté sur la figure 8, le stylet étant omis. La pointe de cathéter solide 106 présente un canal de guidage incurvé 119 conduisant à une lumière 120 à travers laquelle le stylet doit être guidé. La partie terminale 121 du canal 119 présente une orientation de 90° par rapport à l'axe central du logement.
La figure 15 est une vue de côté en coupe transversale d'une variante à 45° du logement de guidage de stylet de la présente invention. Dans ce mode de réalisation, la pointe de cathéter solide 184 avec une dépression latérale 186 présente un canal incurvé 188, sa partie terminale 190 ayant un axe qui forme un angle "a" avec l'axe central de la pointe de cathéter. Ceci déploie l'antenne 192 et le manchon isolant 194 selon un angle "a" dans un plan au travers de l'axe central de la pointe de cathéter. Dans ce mode de réalisation l'angle "a" est, de préférence d'environ 45°.
La figure 16 est une vue de côté en coupe transversale d'une variante à 30° du logement de guidage de stylet de la présente invention. Dans ce mode de réalisation, la pointe de cathéter solide 196 avec la dépression latérale 198 présente un canal incurvé 200, sa partie terminale 202 ayant un axe qui forme un angle "b" avec l'axe central de la pointe de cathéter. Ceci déploie l'antenne 204 et le manchon isolant 206 selon un angle "b" dans un plan au travers de l'axe central de la pointe de cathéter. Dans ce mode de réalisation, l'angle "b" est de préférence, d'environ 30°.
La figure 17 est une vue de côté en coupe transversale d'une variante à 10° du logement de guidage de stylet de la présente invention. Dans ce mode de réalisation, la pointe de cathéter solide 208 avec une dépression latérale 210 présente un canal incurvé 212, sa partie terminale 214 ayant un axe qui forme un angle "c" avec l'axe central de la pointe de cathéter. Ceci déploie l'antenne 216 et le manchon isolant 218 selon un angle "c" dans un plan au travers de l'axe central de la pointe de cathéter. Dans ce mode de réalisation, l'angle "c" est, de préférence, d'environ 10°.
La figure 18 est une vue schématique d'un stylet de la figure 16 représenté déployé pour traiter une partie d'une prostate faisant saillie dans la vessie urinaire. La pointe de cathéter solide 196 est positionnée à l'extrémité de l'urètre 220. La prolifération de cellules dans l'extrémité supérieure 222 de la prostate 224 l'a conduit à faire saillie dans l'espace normalement occupé par la vessie urinaire, en poussant une partie de la paroi de vessie 226 dans la cavité et en formant un rétrécissement 225 au-delà de l'extrémité de l'urètre. Le manchon de stylet 206 et . 1 ' électrode 204 sont prolongés selon un angle d'environ 30° à travers la paroi de l'urètre dans une partie de la prostate en saillie, et du courant radioélectrique est appliqué pour former la lésion 228. Ceci réduit la prostate faisant saillie, en favorisant son retrait de la paroi de l'urètre et en ouvrant le rétrécissement de l'extrémité de sortie de l'urètre. Le cathéter ayant un angle désiré peut être choisi à partir de ceux ayant des angles "a", "b", ou "c" représentés aux figures 15 à 17 pour orienter avec précision le stylet et effectuer une pénétration précise dans le tissu de la prostate qui s'étend au-delà de l'extrémité de l'urètre, à titre d'exemple.
La figure 19 est une vue de côté d'un guide de stylet à nez en pelle de la présente invention, à 45°. Dans ce mode de réalisation, la pointe de cathéter 230 a la forme d'une pelle ou d'un godet, dont la lèvre prolongée 232 guide le stylet 234 selon l'angle désiré "d”. Cette configuration ouvre le champ de vision supérieur 236 de la fibre optique 238 dans la position non déployée et permet un champ de vision sans obstruction 240 dans la position totalement déployée. Dans ce mode de réalisation, l'angle "d" est d'environ 45e.
La figure 20 est une vue de côté d'un guide de stylet à nez en pelle de la présente invention, à 30°. Dans ce mode de réalisation, la pointe de cathéter 242 présente la forme d'une pelle ou d'un godet dont la lèvre prolongée 244 guide le stylet 246 selon un angle désiré "e". Cette configuration ouvre le champ de vision supérieur 248 de la fibre optique 250 dans la position non déployée et permet un champ de vision sans obstruction 252 dans la position totalement déployée. Dans ce mode de réalisation, l'angle "e" est d'environ 30°.
La figure 21 est une vue de côté d'un guide de stylet à nez en pelle de la présente invention, à 10°. Dans ce mode de réalisation, la pointe de cathéter 254 présente la forme d'une pelle ou d'un godet dont la lèvre prolongée 256 guide le stylet 258 selon un angle désiré "f". Cette configuration ouvre le champ de vision supérieure 260 de la fibre optique 252 dans la position non déployée et permet un champ de vision sans obstruction 264 dans la position totalement déployée. Dans ce mode de réalisation, l'angle "f” est d'environ 10°.
La figure 22 est une vue d'extrémité d'un guide de stylet à nez en pelle de la figure 19 pour un seul stylet 234.
La figure 23 est une vue d'extrémité d'une variante de réalisation d'un guide de stylet à nez en pelle pour deux stylets 266 et 268, la pointe de guidage de stylet 270 ayant une lèvre en pelle 272 et une fibre optique 274.
La figure 24 est une vue éclatée de l'ensemble de cathéter d'ablation par radiofréquence représenté sur la figure 1. La plaque de poignée supérieure 276 présente deux fentes centrales 278 et 280 à travers lesquelles les coulisses de commande d'électrode 10 sont fixées au bloc de coulisse d'électrode gauche 282 et au bloc de coulisse d'électrode droit 284, respectivement. Les coulisses de commande de manchon 12 et 13 sont fixées par l'intermédiaire de fentes externes 286 et 288 au bloc de coulisse de manchon gauche 290 et au bloc de coulisse de manchon droit 292, respectivement. Le logement récepteur de fibre optique 30 est monté sur la surface proximale de la plaque de poignée supérieure 276. Le récepteur électrique 294 est reçu dans les cavités respectives 296 et 298, dans la plaque de poignée supérieure 276 et dans la plaque de poignée inférieure 300 respectivement, en y étant attaché. La plaque de poignée inférieure 300 présente une cavité centrale 302 qui reçoit l'électrode et les blocs de coulisse de manchon et les éléments associés.
Les blocs d'activation à micro-commutateurs 304 (seulement le bloc de manchon gauche étant représenté) sont reliés aux blocs de coulisse de manchon 290 et 292. Ils sont placés pour actionner les micro-commutateurs 306 lorsque le bloc de manchon respectif (et le manchon qui y est attaché) ont été avancés. Les micro-commutateurs 306 maintiennent les circuits de puissance radioélectrique respectifs ouverts jusqu'à ce que les manchons respectifs soient avancés jusque dans une position au-delà de la paroi de l'urètre et dans la prostate, pour empêcher une exposition directe de l'urètre aux électrodes radioélectriques excitées. Une extension du manchon de 5mm au-delà du guidage est habituellement suffisante pour protéger l'urètre. L'ensemble du tube à tension-couple 308 est monté dans l'extrémité distale du logement dans le récepteur 310.
La figure 25 est une vue isométrique du bloc de réglage et de l'ensemble du tube de tension 308 du cathéter d'ablation par radiofréquence représenté sur la figure 24. Le tube à couple 312 s'étend à partir du coupleur de couple 314 par l'intermédiaire du bouton de commande à torsion 316 vers le guide de stylet 6. La flexion du tube à couple 312 pendant l'utilisation allonge le trajet à partir de la poignée vers la pointe du guide 6. Pour empêcher le retrait du manchon de stylet et des composants d'électrode lorsque le tube de couple 312 est fléchi, est prévu un tube de tension 318 ayant une longueur fixe et un diamètre plus petit que le diamètre interne du tube à couple 312. L'extrémité distale du tube de tension 318 est fixée rigidement au guide de stylet 6 et l'extrémité proximale 320 est fixée au bloc de réglage 322, par exemple par un adhésif. La position axiale ou longitudinale du bloc de réglage 322 peut être réglée pour assurer que les stylets sont initialement positionnés juste à 1 ' intérieur des lumières de sortie dans le guide de stylet 6. Le coupleur de couple 314 est monté sur le bloc de coupleur 324. Une tige d'arrêt du bouton de commande par torsion 326 s'étend dans une gorge (non représentée) et limite la rotation du bouton de commande 316.
La figure 26 est une vue détaillée "A" des connexions à 1'extrémité distale du tube de tension représenté sur la figure 25. Le tube de tension 318 est relié fixement à l'extrémité proximale 328 du guide de stylet 6, par exemple, par une longueur de tube à contraction 330.
La figure 27 est une vue éclatée du manchon et de l'ensemble de bloc de coulisse d'électrode du mode de réalisation représenté sur la figure 24. Le bloc de coulisse de manchon droit 292 présente un prolongement 332 qui s'étend vers l'intérieur, sous le bloc de coulisse d'électrode droit 284. Le connecteur de manchon droit 334 est monté à l'extrémité interne du prolongement 332, fixé à l'extrémité de l'extrémité proximale du manchon 336. Le connecteur d'électrode droit 338 est fixé à une surface interne du bloc de coulisse d'électrode 284 et est fixé à l'extrémité proximale de l'électrode 340. Le manchon droit et les blocs de coulisse d'électrode 292 et 284 sont fixés de façon coulissante au rail de réglage de frottement droit 342 par des vis (non représentées) par l'intermédiaire de fentes 344 et 346, les vis étant réglables pour fournir un frottement suffisant entre les blocs et le rail 342 pour avoir une commande sûre du mouvement du stylet. Le bloc de coulisse de manchon gauche 290 et le bloc de coulisse d'électrode gauche 282 sont des répliques spéculaires des blocs droits, et sont, de façon similaire, montés sur le rail de frottement gauche 344. Le manchon gauche et les électrodes ne sont pas représentés.
La figure 28 est une vue schématique du déploiement de deux stylets dans une prostate montrant l'orientation d'un stylet pour recouvrir la zone d'ablation selon le procédé de la présente invention. A des fins d'illustration mais sans limitation, la prostate a été choisie dans la présente description et il est bien entendu que l'application de ce procédé s'applique à d'autres zones du corps humain.
Les tissus devant être traités pour le traitement de l'hyperplasie prostatique maligne sont situés dans la zone de transition 428 de la prostate. Un cathéter de la présente invention 430 a été inséré jusqu'à l'urètre 432 dans une position contiguë à la prostate. Deux stylets 434 et 436 ont été introduits au travers de la paroi de l'urètre 432 par l'intermédiaire d'un mouvement vers l'avant de pattes 10 et 12 (figure 1) et au travers du tissu environnant dans les tissus cibles. Les manchons non conducteurs 438 et 440 ont été rétractés par le mouvement vers l'arrière des pattes de manchon 10 pour exposer une partie des conducteurs électriques respectifs 442 et 444 à l'extrémité de chaque stylet. L'angle entre les axes des stylets dans ce mode de réalisation, "f", est inférieur à 180°, de préférence inférieur à 110°. Pour la plupart des ablations à recouvrement, des angles de 15° à 90°, et plus habituellement de 20° à 70° se sont révélés plus pratiques. Une plaque de mise à la masse (non représentée) est placée à l'extérieur du corps.
Lorsque les électrodes 442 et 444 sont alimentées avec du courant radioélectrique, le circuit des électrodes à la plaque de mise à la masse est fermé. La densité de courant s'écoulant à travers le tissu traverse les tissus cibles à traiter en créant des lésions ayant approximativement la forme, en coupe transversale, des zones de recouvrement 446 et 448. La densité de courant diminue rapidement en fonction de la distance, en limitant la dimension des lésions. De cette façon, des lésions peuvent être produites afin de former une plus grande lésion, en augmentant 1'efficacité du traitement. Il est évident que ces processus peuvent être mis en oeuvre concurremment, comme décrit, ou séquentiellement, et ces variantes rentrent dans le cadre de la présente invention. L'invention n'est pas limitée aux modes de réalisation représentés et décrits en détail et diverses modifications peuvent y être apportées sans sortir de son cadre.