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1. (WO2017129869) SYSTEM AND DEVICES FOR FASTENING DENTAL IMPLANTS TO THE MAXILLA
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SYSTÈME ET DISPOSITIFS POUR LA FIXATION D'IMPLANTS DENTAIRES SUR LE MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

DOMAINE DE L'INVENTION

La présente invention concerne le domaine de la dentisterie, et plus particulièrement un système et un dispositif destinés à rendre opérationnelle et à fiabiliser la fixation d'implants dentaires dans le maxillaire supérieur d'un individu ou sujet.

Chez l'homme, au niveau du maxillaire supérieur, le sinus du maxillaire descend assez bas pour englober les racines de la deuxième prémolaire supérieure, ainsi que les première et deuxième molaires supérieures. Cela peut même s'étendre aux premières prémolaires et à la dent de sagesse (troisième molaire).

En cas d'extraction dentaire dans cette région, il survient une fonte osseuse, qui s'accentue avec le temps. Ainsi, après extraction et cicatrisation au maxillaire supérieur de la deuxième prémolaire et des molaires, il reste souvent trop peu d'os, soit environ 1-8 mm, pour que l'on puisse poser un ou des implants en lieu et place des dents extraites.

On peut par conséquent estimer que l'on est contraint une fois sur deux de réaliser un comblement du sinus avant la pose d'implants, car la corticale osseuse n'a qu'une épaisseur de 1-8 mm, alors que les implants utilisés pour cette région ont un longueur se situant entre 12 et 16 mm.

ARRIÈRE-PLAN TECHNOLOGIQUE

A l'heure actuelle, quand on est confronté à cette impossibilité de pose d'implants sur le maxillaire supérieur aux endroits d'où ont été extraites les dents, la seule possibilité est de pratiquer une opération de soulèvement de la membrane sinusienne, traditionnellement dénommée "sinus lift". Cette opération consiste en un comblement du bas fond sinusien. Il s'agit là d'une intervention chirurgicale dans laquelle la membrane du sinus est soulevée, des implants sont posés et le vide créé entre la membrane, les implants à poser et la corticale osseuse est comblé par un matériau de comblement qui, le plus souvent à l'heure actuelle, consiste en des biomatériaux à base d'hydroxy-apatite et de β-phosphate tricalcique, entre autres.

Cette technique maintenant traditionnelle repose sur le concept dit de régénération osseuse guidée. En effet, le sang emprisonné autour du biomatériau va fabriquer de l'os au bout d'environ 4 mois.

Ce biomatériau, emprisonné avec du sang du patient, va entourer le(s) implant(s) pendant une période de 4 à 5 mois. Pour simplifier l'exposé et sa lecture, il est convenu de mentionner "les" implants, même s'il en est envisagé un seul, car ce qui est exposé ci-après s'applique mutatis mutandis dans les deux cas.

De plus, les implants sont posés obligatoirement à travers un petit orifice osseux, orifice qui présentera obligatoirement une inflammation, car l'os est traumatisé. Cette phase inflammatoire s'accompagne toujours d'une destruction de cet orifice osseux, donc de l'os naturel autour du col des implants. C'est pour cette raison qu'on peut perdre des implants environ 1 mois après, au début de la phase de cicatrisation, lorsque débute la réparation osseuse, grâce au retour de l'os sur la surface des implants. Mais pendant cette phase du premier mois, il se peut que les implants soient expulsés soit dans la cavité buccale, soit à l'intérieur du sinus comme en témoignent de nombreux articles sur ce sujet.

Cette longévité que possède le biomatériau va favoriser la néoformatiôn d'os qui se solidifie autour des implants qui, il convient de le rappeler, sont cylindriques, cylindro-coniques ou coniques. Au bout de 4-5 mois, les implants sont activés pour la fonction à laquelle ils sont destinés, par la pose de piliers prothétiques et par le serrage des vis des piliers sous une force comprise entre 25 et 35 newtons, ce qui est la norme admise pour permettre ensuite la pose de couronnes sur lesdits piliers. Malgré tout, l'os néoformé n'a pas la même densité ni la même dureté que l'os naturel du patient. Il peut alors survenir des problèmes lors de la mise en fonction des implants pendant la phase de serrage.

Cela constitue de réels problèmes, qui privent le sinus lift d'une grande partie de sa fiabilité, malgré ses nombreuses indications. On doit d'ailleurs rappeler que les implants ont une forme cylindrique, cylindro-conique ou conique, et présentent les 2/3 de leur volume dans le vide, sous la membrane sinusienne, ce qu'on exprime actuellement par l'image de talons aiguilles noyés dans le biomatériau.

Cela constitue alors une impasse, qui enlève une grande partie de son intérêt au sinus lift tel qu'il est actuellement pratiqué, et il demeure un besoin non satisfait pour une possibilité fiable de préparation et de réalisation de la pose d'implants dans le maxillaire supérieur des individus qui ont subi une extraction dentaire à cet endroit.

RÉSUMÉ DE L'INVENTION

La présente invention apporte une solution fiable à cette problématique, en proposant un système et un dispositif présentant des connexions appropriées respectivement pour y visser et/ ou impacter un ou des implants, et un ensemble de connexions pour stabiliser le ou les implants dans le sens vertical, horizontal (contre des déplacements) et axial (contre des rotations), le tout étant destiné à une implantation dans une cavité intrasinusienne préalablement réalisée au droit du site de l'implantation à effectuer.

On entend ici par "impacter" (en anglais "push-in") l'action consistant à déplacer linéairement un élément par percussion de celui-ci au moyen d'un outil approprié, et par "impactage" l'opération qui en résulte.

En d'autres termes, la résolution du problème évoqué ci-dessus a maintenant été abordée par une augmentation du volume de ce type d'implant posé dans le sinus, par l'apport d'au moins un élément fixateur intrasinusien (ci-après dénommé "EIS fixateur") fixé sur l'implant, sur son extrémité intrasinusienne, de façon latérale et/ ou de façon axiale, pour que le biomatériau encercle et emprisonne ce nouvel implant dans une plus grande mesure, procurant ainsi des moyens pour augmenter sa stabilité et sa fixité pour résoudre le problème évoqué plus haut pendant le premier mois de cicatrisation, et également pour résoudre le problème du serrage lors de la mise en fonction de l'implant 4-5 mois après.

De plus, le dispositif selon l'invention est défini et conçu pour présenter de nombreuses cavités permettant au biomatériau de s'y loger et donc à l'os futur de se fixer. Ledit dispositif présente en outre l'avantage d'être compact et de permettre de ne soulever la membrane sinusienne que dans une mesure limitée, sans agression.

La présente invention apporte ainsi une solution attrayante, efficace et ergonomique, en permettant d'augmenter le volume de l'implant dans le

sinus, ce qui donne la possibilité au biomatériau d'encercler et d'emprisonner efficacement l'implant ainsi équipé, car son volume et la présence de nombreuses cavités permettent au biomatériau de s'y loger et donc au futur os de se fixer.

Le dispositif ainsi conçu et décrit ci-après en référence à des formes de réalisation données uniquement à titre d'exemples illustratifs et non limitatifs, permet de s'exempter du concept connu, dit de "talon aiguille" des implants placés dans le sinus lors d'un "sinus lift".

Les implants auxquels l'invention s'applique sont de tous types, en particulier ceux qui sont coniques, cylindro-coniques ou cylindriques. De plus, lorsque plusieurs implants sont posés, on peut, grâce à la réunion des dispositif correspondants, réaliser un système de contention qui fiabilise encore davantage cette opération.

Lors de l'étape ultérieure de mise en fonction des implants, on place sur ceux-ci des piliers prothétiques afin de réaliser des prothèses dentaires, telles que couronnes, bridge, etc.). Ces piliers sont serrés au niveau de leur vis de connexion sous une force comprise entre environ 25 et 35 newtons.

Avec les implants de la technique antérieure, cette force considérable peut parfois détacher les implants de l'os néoformé, ce qui cause leur perte.

Une telle augmentation du volume et donc de la surface de contact disponibles pour la néoformation osseuse, ainsi que l'augmentation de la résistance dans le sens vertical (qui est par convention la direction longitudinale de l'implant) et dans le sens latéral du fait du volume ainsi procuré ainsi que de l'intrication de l'os néoformé dans les cavités et les niches apportées par ledit dispositif, et également dans le sens de la rotation par rapport à l'orifice d'implantation, font que les implants sont alors plus solides et plus durables que les implants traditionnels, malgré la nature de l'os néoformé, qui reste la même.

Par ailleurs, la résistance aux forces de rotation lors des serrages des piliers prothétiques est très augmentée.

De plus, dans le cas où deux ou plus de deux implants sont juxtaposés, la contention apporte encore plus de résistance et de fixité.

Il en résulte notamment que:

• pendant les premiers mois après la pose de l'implant et du ou des éléments fixateurs), la cicatrisation de l'os néoformé autour des implants se déroule sans problème;

• après la période de cicatrisation de 4-5 mois, la mastication qui met en jeu des forces importantes verticales et latérales se déroule également sans problème;

• après cette période de cicatrisation de 4-5 mois, la mise en fonction des piliers prothétiques sur ces implants par serrage à environ 25-35 newtons s'effectue sans problème;

· le volume apporté par les éléments fixateurs augmente de façon très importante la surface de contact, d'autant plus que, en option, lesdits éléments fixateurs peuvent présenter des extensions, de diverses natures et dans diverses directions, augmentant ainsi le volume et la fixité des implants munis de telles extensions; et

· lorsqu'il y a plusieurs implants, la possibilité de réunir les éléments fixateurs à considérer apporte une fixité plus grande, par un effet de contention des implants.

Le système avec lequel ledit dispositif selon l'invention est mis en œuvre comprend avantageusement, outre celui-ci, également un guide de perçage et un instrument de préhension, tous deux d'un genre classique connu, et l'un et l'autre optionnels, mais vivement recommandés pour une bonne précision du perçage de l'os cortical. Un tel système peut être présenté commercialement dans son ensemble et il forme alors un tout fonctionnel utile pour le praticien.

Dans une forme de réalisation avantageuse, on peut prévoir d'y présenter deux ou plus de deux implants connectés entre eux et qui bénéficient ainsi d'une contention de grande qualité, qui est exempte de micromouvements et ne génère pas d'inflammations et/ ou de pertes d'os.

Au surplus, le dispositif selon l'invention s'est avéré procurer un effet antirotationnel exceptionnel, pouvant résister à des forces de rotation délivrées durant le vissage et le dévissage des piliers prothétiques classiques par des mini-vis. Il s'agit de forces entre 20 et 35 newtons.

En effet, après 4-5 mois de cicatrisation, les implants peuvent être équipés de tels piliers, fixés sur les implants par des mini-vis avec un serrage de 20-35 newtons.

Cela constitue une amélioration considérable par comparaison avec les tentatives de fixation d'implants par la technique de sinus lift traditionnelle, qui a donné régulièrement des rotations lors de vissages / dévissages des piliers des implants qui ont migré à l'intérieur du sinus, car ils se sont détachés de la faible corticale osseuse.

BRÈVE DESCRIPTION DES DESSINS

L'invention sera mieux comprise, et d'autres objectifs, avantages et caractéristiques de celle-ci apparaîtront plus clairement, à la lumière de la description détaillée ci-après des modes de réalisation préférés, donnés à titre purement illustratif et nullement limitatif, tandis que sont annexées à ladite description des planches de dessins annexées, dans lesquelles:

Les Figures 1 à 5 illustrent une première forme de réalisation, tandis que les Figures 6 à 16 , les Figures 17 à 25 et les Figures 26 à 29 concernent et illustrent respectivement des variantes qualifiées ici respectivement de première, deuxième et troisième variantes de ladite première forme de réalisation de la présente invention.

Dans les Figs. 1 à 5, qui concernent une première forme de réalisation: Fig. 1 représente, en coupe verticale schématique partielle, une forme de réalisation d'un dispositif selon l'invention, implanté dans une cavité sinusienne et prêt à recevoir deux implants selon l'invention;

Fig. 2 représente, en éclaté successivement du haut vers le bas, une vue de face d'un toit pour EIS, de la base du même EIS, et d'un élément d'implant, et une vue de dessus dudit élément d'implant, pour un implant unitaire;

Fig. 3 représente, en éclaté successivement du haut vers le bas, une vue de face d'un toit pour EIS destiné à deux implants vicinaux, de la base du même EIS en deux parties, et de deux implants;

Fig. 4 représente, du haut vers le bas, un corps d'EIS pour deux implants: en vue de dessus, en perspective cavalière, et en vue de dessous; et

Fig. 5 représente une semelle ou barre pouvant s'adapter sur la tête de deux implants comme représenté sur la figure 3, pour constituer après implantation un ensemble correspondant à celui qui est schématiquement représenté sur la Figure 1, successivement du haut vers le bas en vue de dessus, en vue de côté et en perspective cavalière.

Dans les Figs. 6 à 16, visant une première variante de l'invention:

Fig. 6 représente, en perspective cavalière schématique et en éclaté, une forme de réalisation d'un dispositif selon l'invention, avec représentation séparée de deux éléments intra-sinusiens à insérer sur l'implant;

Fig. 7 représente une vue de face schématique et en coupe d'une tête d'implant comportant deux éléments fixateurs selon l'invention;

Fig. 8 représente séparément l'élément intrasinusien C destiné à être introduit latéralement;

Fig. 9 représente une vue en coupe schématique partielle d'un ensemble de deux implants dont seuls la tête et une partie du corps sont représentés, munis chacun d'un ensemble de deux éléments fixateurs selon l'invention, tandis que l'élément fixateur à insérer latéralement est conçu et agencé pour solidariser les deux implants simultanément;

Fig. 10 représente, en perspective cavalière, l'élément fixateur à insertion latérale pour la forme de réalisation décrite sur la Figure 9;

Fig. 11 représente une vue en perspective cavalière d'un implant à vissage, dont la tête est agencée pour recevoir un élément (EIS) fixateur tel que représenté en éclaté au-dessus de ladite tête;

Fig. 12 représente une vue en perspective cavalière d'un implant à visser et de deux éléments fixateurs supérieur selon une variante de la Figure 10, l'élément fixateur supérieur étant solidarisé avec un élément fixateur inférieur. La liaison entre l'élément supérieur et l'élément inférieur est réalisée par une ou plusieurs pièces de jonction, telles que par exemple une ou plusieurs barres (une seule étant représentée sur la Fig. 12). L'élément fixateur inférieur, qui est de forme annulaire tronquée, est poussé à travers la partie rétrécie de telle manière que les deux éléments fixateurs aient leur axe commun avec celui de l'implant. Un mouvement axial vers le bas entraîne l'ensemble à sa position de blocage sur l'implant;

Fig. 13 est une vue en perspective cavalière de la variante selon la Figure 11, avec les éléments EIS fixateurs supérieurs introduits par le dessus;

Fig. 14 est une vue en perspective cavalière d'un éclaté montrant un implant selon l'invention et, séparément, deux éléments respectivement conçus pour insertion latérale et pour insertion axiale, par le dessus, ces deux éléments étant aptes à être emboîtés l'un dans l'autre;

Fig. 15 représente, en coupe schématique partielle, la tête et la partie filetée du corps d'un implant selon l'invention et, dans leur position finale sur ledit implant, la section transversale des deux éléments fixateurs formant un ensemble de sécurisation de fixation d'implant selon l'invention; et

Fig. 16 est une vue de dessus en perspective cavalière d'un élément fixateur double, insérable latéralement par poussage transversale-ment à l'axe longitudinal de deux implants vicinaux, ledit élément étant muni de fentes pour l'insertion de la patte latérale descendante de chacun des deux éléments complémentaires aptes à être insérés par translation descendante à partir du dessus de la tête de leur implant respectif.

N.B.: Dans les figures 6 à 16, le repère 28 ou 38 représente un orifice de fixation par tenon ou vis, traversant l'EIS fixateur et l'implant pour assurer une fixation.

Dans les Figs. 17 à 25 concernant une deuxième variante de réalisation:

Fig. 17 représente, en vue de face en élévation, une forme de réalisation d'un implant selon l'invention, prêt pour son introduction dans une cavité intrasinusienne, dans laquelle débouchent alors les parties de la tête de l'implant prêtes à recevoir le ou les éléments EASA et la cale de maintien;

Fig. 18 représente, de face (dans le sens de l'insertion) et en élévation, un implant selon Fig. 17 muni des éléments EASAS et EASAI et de la cale de maintien intercalaire;

Fig. 19 représente schématiquement, de dos (vue opposée à celle du sens de l'insertion) et en élévation, un implant selon Fig. 17 muni des éléments EASAS et EASAI et de la cale de maintien intercalaire;

Fig. 20 représente, en vue de dessus, un élément EASAS ou EASAI selon l'invention, ayant une forme circulaire échancrée et un contour interne polygonal inscrit dans un cercle;

Fig. 21 représente, en vue de face et en perspective, une cale de maintien selon l'invention;

Fig. 22 représente, en perspective cavalière, les trois parties distinctes que peuvent être, selon l'invention, un implant sans les éléments rapportés (Fig. 22a), un élément EASAS (Fig. 22b), et une cale de maintien profilée (Fig. 22c).

Fig. 23 représente, dans trois stades successifs de mise en place, en vue du dessus en perspective, l'installation selon l'invention d'un élément EASAS et d'une cale de maintien sur un implant.

Fig. 24 représente, en vue en perspective, un élément EASA supérieur ou inférieur (Fig. 24a), un élément inférieur ou supérieur (Fig. 24b) et une cale de maintien (Fig. 24c) pour un dispositif selon l'invention.

Fig. 25 représente, en vue en perspective schématique, un implant selon l'invention sans ses éléments additionnels (Fig. 25a), dans une variante coudée (Fig. 25b), avec insertion en cours d'un élément EASAS et d'une cale de maintien (Fig. 25c), et une fois que l'insertion de ces éléments a été terminée (Fig. 25d).

Dans les Figs. 26 à 29 concernant une troisième variante de réalisation du dispositif selon la présente invention:

Fig. 26 représente un corps d'implant (61) selon l'invention, en vue de côté schématique;

Fig. 27 représente en coupe schématique (a) et en perspective cavalière (b) un chapeau destiné à coiffer la partie filetée terminale intrasinusienne de l'implant;

Fig. 28 représente en coupe schématique (a) et en perspective cavalière (b) un élément destiné à être enfilé sur ladite partie terminale sur le corps de l'implant, comme représenté sur la Fig. 29; et

Fig. 29 représente en vue mixte (partiellement de face pour le corps de l'implant et partiellement en coupe schématique pour les pièces des Figs. 27 et 28.

DESCRIPTION DÉTAILLÉE DE L'INVENTION

On a en effet trouvé que les objectifs susdits, ainsi que d'autres, peuvent être atteints avec un système et ses dispositifs constitutifs essentiels pour la fixation d'implants dentaires sur le maxillaire supérieur d'un sujet, dans lesquels, dans une première forme de réalisation:

le système comporte fondamentalement:

• un dispositif (ci-après dénommé Elément Intra-Sinusien, ou en abrégé EIS) destiné à être introduit dans une cavité intrasinusienne préalablement constituée par la réalisation d'une fenêtre osseuse à travers la corticale osseuse latérale et par soulèvement de la membrane inférieure et latérale du sinus maxillaire, permettant ainsi la fixation d'implants dans la cavité intrasinusienne, au droit du site sur lequel un ou plusieurs implants doivent être fixés, et

• au moins un implant axialement allongé, comportant au moins quatre zones de connectique conçues pour être aptes à relier fermement ledit au moins un implant audit EIS et à l'os cortical,

ainsi que,

· en option un dispositif pour le guidage du perçage ou forage (dénommé guide de forage), muni de forets ou trépans appropriés pour permettre un forage de dimensions appropriées sur le site de la corticale osseuse souhaité dans la portion concernée du maxillaire supérieur; et

• en option un dispositif (dénommé dispositif de préhension) destiné à faciliter la préhension de l'EIS et sa solidarisation avec le ou les implants, ainsi que

• tandis que le ou les implants présentent au moins quatre zones de connectique:

. une extrémité filetée ou non filetée, pour solidariser l'implant avec l'EIS,

. un col cylindrique ou tronconique dont le diamètre moyen est sensiblement supérieur à celui du trou issu du perçage dans l'os cortical pour la fixation stable d'implant,

. entre ledit col et ladite extrémité, une partie intermédiaire s' étendant axialement et ayant, en coupe transversale une géométrie non cylindrique, polygonale, de préférence hexagonale, et

. à l'extrémité dudit col opposée à ladite partie intermédiaire, une tête de connectique destinée à recevoir, avec des moyens techniques connus, la prothèse dentaire à fixer.

La présente invention concerne également un implant nouveau, tel que défini dans la présente description.

La présente invention concerne par ailleurs un kit d'éléments pour la fixation d'implants dentaires sur le maxillaire supérieur d'un sujet, dans une cavité intrasinusienne préalablement réalisée à cette fin, ledit kit comportant les éléments constituant le système susdit.

L'invention concerne plus spécifiquement un système et un dispositif destinés à permettre la fixation d'implants sur le maxillaire supérieur d'un sujet, dans lequel ledit dispositif comporte les éléments fonctionnels essentiels du système susdit, hormis le guide de forage et le système de préhension.

Dans une première forme de réalisation (voir Figs. 1 à 11), ledit dispositif est agencé pour permettre la fixation de plusieurs (de préférence deux) implants vicinaux, et il comporte alors avantageusement une pièce de liaison 9, dite semelle ou barre, reliant entre elles par des éléments 15 les têtes respectives de chacun des éléments de connectique d'implants susdits, à l'extrémité distale destinée à rester à l'extérieur de la cavité sinusienne après implantation.

Dans une variante de ladite forme de réalisation, ledit dispositif est agencé pour permettre la fixation d'un implant à visser sans partie intermédiaire, et il comporte alors un EIS percé d'un unique trou taraudé ou partiellement taraudé, et en option un trou dont l'alésage a une forme adaptée à celle de l'outil de préhension utilisé pour sa mise en place.

Dans une forme de mise en œuvre avantageuse, le système ou le dispositif susdit comporte un EIS conçu en deux parties destinées à être réunies entre elles, et constituant respectivement le corps 10 de l'EIS et un toit ou chapeau 12 destiné à prendre appui sur ledit corps d'EIS et à être solidarisé avec celui-ci au moyen d'un poussage au travers de la partie intermédiaire de l'implant.

Dans une autre variante, le dispositif selon l'invention comprend un système et un dispositif dans lesquels:

le système comporte fondamentalement:

• un dispositif (ci-après dénommé Elément Intra-Sinusien, ou en abrégé EIS) tel que susdit, destiné à être introduit dans une cavité intrasinusienne préalablement constituée par la réalisation d'une fenêtre osseuse à travers la corticale osseuse latérale et par soulèvement de la membrane inférieure et latérale du sinus maxillaire, permettant ainsi la fixation d'implants dans la cavité intrasinusienne, au droit du site sur lequel un ou plusieurs implants doivent être fixés, et

• au moins un implant comportant au moins quatre zones de connectique conçues pour être aptes à relier fermement ledit au moins un

implant audit EIS, à l'os cortical et à l'os néoformé à partir du biomatériau, et à recevoir la prothèse à implanter. .

Dans des formes de réalisation préférées et/ ou avantageuses, mais qui ne sont en aucune manière limitatives, le système ou le dispositif selon l'invention comprend en option, en combinaison ou séparément selon ce qui est techniquement possible, une et /ou plusieurs des caractéristiques et /ou particularités suivantes:

• L'élément intrasinusien (ci-après en abrégé EIS) comprend deux parties 10,12 disjointes et emboîtables; la première partie est un bloc de forme oblongue et ayant des contours quelconques, avantageusement lisses et de préférence aux arêtes arrondies, perforé par des alésages 13 (trous traversants) longitudinaux appropriés pour la traversée des implants à fixer, ainsi qu'un alésage (trou traversant) ou un trou borgne 14 transversaux destinés à faciliter la préhension dudit EIS pour rendre plus aisée sa mise en place, tandis que la deuxième partie dudit EIS est une pièce formant toit ou chapeau par emboîtage au-dessus de ladite première partie, et comporte plusieurs, avantageusement deux, orifices formant trous borgnes ayant une profil transversal polygonal correspondant axialement sensiblement au contour polygonal de la partie intermédiaire susdite de l'implant.

Les longueurs respectives des différentes parties successives sont de préférence adaptées à celles des alésages des deux pièces de l'EIS, tout en réservant avantageusement la faculté d'un rétro-coulissement de la partie distale sur la partie intermédiaire lorsqu'à été effectué le vissage de la partie distale de l'implant sur l'alésage taraudé de la partie de l'EIS formant toit. Ainsi, on ajoute aux fonctionnalités déjà existantes de blocage des pièces entre elles une faculté de blocage supplémentaire par rétro-calage de la pièce formant toit sur la pièce de base de l'EIS par mise en coïncidence de leurs profils polygonaux respectifs et coulissement jusqu'à une position naturelle de calage par appui des deux parties de l'EIS l'une sur l'autre. Par cette variante, on obtient ainsi une rigidité encore améliorée de l'ensemble formé par l'EIS et l'implant.

Dans une forme de réalisation particulière (non représentée), le corps de l'EIS comporte en son intérieur une structure antirotationnelle femelle pouvant coulisser librement et sans blocage sur la structure antirotationnelle mâle du toit de l'EIS, et pouvant coulisser et se bloquer en fin de course sur la structure antirotationnelle mâle du corps des implants, cette structure antirotationnelle non cylindrique étant constituée, si l'on se réfère à une coupe axiale, par une géométrie polygonale et /ou en dents de scie, et/ ou au moyen de rainures, ou encore d'excroissances, ou d'une géométrie régulière ou asymétrique choisie à convenance pour cet objectif.

Dans une forme de réalisation telle que représentée sur la Figure 1 à titre purement illustratif et non limitatif, on a implanté dans une cavité intrasinusienne 4 préalablement ménagée dans et au-dessus de la partie osseuse corticale 2 du site 1 concerné, et en dessous de la membrane sinusienne relevée 3 les différentes parties potentiellement constitutives du système et du dispositif selon l'invention, l'ensemble du dispositif une fois monté étant alors noyé dans un matériau granulaire de comblement 5 classique, apte à durcir dans les conditions physiologiques environnantes. Le dispositif comporte deux implants 6 comportant chacun un corps 7 et un col 8 et dont les têtes respectives sont reliées par une semelle ou barre 9 fixée sous chacune des têtes 11 des implants, dont la partie proximale est elle-même emprisonnée dans un EIS en deux parties 10, 12 dont les éléments sont détaillés dans les Figures 3, 4 et 5.

Avec les implants ainsi réalisés conformément à l'invention, une contention est réalisée par la combinaison des effets d'une part du matériau de comblement du bas fond du sinus maxillaire du sujet appareillé, et d'autre part de l'élément intrasinusien (EIS) qui, tout en apportant ses effets propres, augmente la surface de contact entre l'implant et ledit matériau de comblement. Cet effet ne peut être obtenu avec les techniques de sinus lift actuelles.

Dans la présente invention, il est recommandé que l'élément intrasinusien soit de forme allongée, avec sa plus grande dimension orientée dans le sens vertical pour un implant unique, et dans le sens antéro-postérieur dans le cas de la pose de plusieurs implants conjointement dans la même cavité sinusienne.

En règle générale, il convient qu'il ait, sauf autres cas préférés qui seront déterminés au cas par cas par le praticien, la forme sensiblement d'un parallélépipède, de préférence un parallélépipède rectangle, dont le volume et la morphologie doivent être adaptés selon le volume de la cavité

intrasinusienne créée sous la membrane, et également pour tenir compte des dimensions de la fenêtre osseuse latérale d'accès.

Cet EIS peut avoir des artifices susceptibles d'augmenter sa rétention dans le matériau de comblement, comme par exemple rainures, cavités, perçages, apport de structures autres que le corps de l'EIS, telles que des filaments, etc.

Le corps de l'EIS peut par ailleurs être formé en plusieurs parties reliées entre elles, laissant apparaître des espaces vides qui vont être comblés par le matériau de comblement, donc par l'os futur qui en résultera après sa formation; il faut souligner à ce propos que ledit EIS peut également avoir des perçages destinés à laisser passer des vis de transfixation aptes à s'ancrer sur la paroi osseuse qui sépare le sinus maxillaire des éléments environnants.

Cet EIS, qu'il soit monobloc ou pas, présente des cavités, ou des perçages fonctionnels verticaux ou horizontaux, et peut être réalisé par usinage, par coulée, ou par frirtage, ou encore par des opérations de conception assistée par ordinateur, ou par impression 3D.

Le biomatériau utilisé pour le comblement de la cavité intrasinusienne peut être choisi parmi les matériaux synthétiques classiquement employés dans ce domaine (calcium, hydroxy apatite β-phosphate tricalcique, etc.), ceux d'origine animale (bovine, porcine, etc.), d'origine humaine (déspécifié s'il provient d'une autre personne) ou ayant pour origine la même personne, ou encore des mélanges de ceux-ci.

Si on le souhaite, un tel biomatériau peut être enrichi de substances ostéogéniques biologiques ou biochimiques.

En ce qui concerne les implants, ils peuvent avoir la forme soit des implants traditionnels à visser, soit des implants connus à impacter. Quoi qu'il en soit, selon la présente invention, il est avantageux que les implants choisis aient:

• un col de dimensions plus importantes que leur corps, afin de permettre de stabiliser le col dans un perçage de dimension légèrement inférieure de la fine corticale osseuse, et/ ou

• une extrémité modifiée, afin de leur permettre de se fixer dans l'EIS, par exemple par vissage axial, vissage transversal, cimentage ou collage, ou encore par friction, ou par une combinaison de ces moyens, et/ ou

• un corps non cylindrique destiné à permettre le blocage en antirotation axiale avec l'EIS (par exemple corps polygonal régulier ou asymétrique, rainures, dents de scie, etc.).

Quant au mode de mise en place de tels implants, il convient de souligner que ces implants doivent simplement être fixés de manière "libre" à l'EIS, ce qui s'effectue aisément, car le perçage prévu permet le libre passage du corps de l'implant dans l'alésage concerné. Une fois fixé à l'EIS, l'implant (ou chacun des implants en cas de pluralité) est mis en place des impacts ou percussions appropriés, le col de l'implant venant alors se loger de façon stable dans le perçage sous-dimensionné par rapport au col de l'implant. L'homme du métier pourra à cet égard se servir de l'une des connectiques parmi la dizaine existant sur le marché pour implants-piliers pour prothèse sur le marché.

Des implants à visser traditionnels cylindriques ou coniques peuvent être visés sur l'EIS. Une fois fixé, l'ensemble implant /EIS peut être impacté au moyen d'un maillet. Ce mode opératoire sera facilité si le col de l'implant est surdimensionné par rapport au corps de l'implant.

En ce qui concerne le guide de perçage de l'os cortical inférieur des sinus, il est optionnel comme indiqué plus haut, mais utile pour garantir la précision des perçages pour le col de l'implant, et donc la stabilité primaire de l'ensemble EIS / implants. Dans la pratique, un guide de perçage adapté est solidaire de la réplique de l'EIS, et placé dans la cavité intrasinusienne préalablement formée, pour une adaptation satisfaisante, tandis que des outils de perçage connus ou similaires, tels que forets ou trépans, sont utilisés et mis en œuvre pour la réaliser les perçages.

Dans une autre variante optionnelle, destinée à sécuriser encore plus solidement la fixation de l'ensemble de l'implant, donc de la prothèse qu'il est destiné à supporter, on décale vers le haut l'alésage traversant central destiné à la préhension du corps de l'EIS, de telle manière que cet alésage horizontal débouche sur la face supérieure du corps 10 de l'EIS et permet une ouverture longitudinale supérieure de cet alésage et la pénétration dans ledit alésage oblong du matériau de comblement qui, en durcissant lors de la cicatrisation du site rigidifie encore plus l'ensemble de la structure d'implantation pour prothèses dentaires. En outre, le toit de l'EIS peut alors également être complété par une extension sur sa face inférieure, tournée

vers la face supérieure de la base de l'EIS, comme par exemple une lame ou barre verticale allongée dans le sens transversal, pour la pérennité de l'espacement.

Dans une autre forme de réalisation, constituant une première variante du dispositif et de ses accessoires selon la première forme de réalisation décrite plus haut, on a pu établir que les objectifs susdits, c'est-à-dire la fiabilité exceptionnelle de l'implant par l'adjonction d'éléments EIS fixateurs pendant la phase de contention et après la phase de cicatrisation, ainsi que d'autres, peuvent être atteints avec un dispositif et ses éléments constitutifs essentiels pour la fixation, sur le maxillaire supérieur d'un sujet, d'implants dentaires utilisant les dispositifs et éléments fixateurs décrits ici.

De manière générale, le dispositif destiné à assurer la fixation d'un ou plusieurs implants dentaires sur le maxillaire supérieur d'un patient comporte fondamentalement, en vue de leur fixation dans une cavité intrasinusienne réalisée sur ledit patient:

• au moins un implant 21 axialement allongé comportant, dans la proximité de sa tête, au moins une zone de connectique 25 de section transversale avantageusement circulaire, triangulaire, carrée, en losange, ou polygonale, conçue pour être apte à recevoir par coulissement latéral (c'est-à-dire sensiblement perpendiculairement à l'axe longitudinal dudit implant) au moins un élément fixateur 23, et également par coulissement axial (c'est-à-dire parallèlement à l'axe de l'implant) au moins un élément fixateur 22, ainsi que:

· au moins un élément fixateur comportant au moins un élément choisi parmi des éléments fixateurs 22 et 23 (ci-après dénommés Eléments Intra-Sinusiens, ou en abrégé EIS) destinés à être introduits dans une cavité intrasinusienne préalablement constituée par la réalisation d'une fenêtre osseuse à travers la corticale osseuse latérale et par soulèvement de la membrane inférieure et latérale du sinus maxillaire, permettant ainsi la fixation d'implants dans la cavité intrasinusienne, au droit du site sur lequel un ou plusieurs implants 21 doivent être fixés,

tandis que lesdits un ou plusieurs éléments fixateurs sont choisis dans le groupe consistant en:

• éléments EIS fixateurs 23 conçus et agencés pour être aptes à être insérés par coulissement latéral et étroitement appliqués sur au moins une partie de la surface latérale d'un implant,

• éléments EIS fixateurs 22 conçus et agencés pour être aptes à être insérés par coulissement axial et étroitement appliqués sur ou à proximité d'au moins une partie de la tête d'un implant, et

• combinaison d'éléments EIS fixateurs 22, 23 aptes à être reliés entre eux, et qui sont configurés et /ou agencés pour pouvoir être fixés l'un à l'autre et éventuellement sur une ou plusieurs positions respectives de l'implant proprement dit.

Des combinaisons d'éléments EIS fixateurs choisis parmi ceux des types référencés 22, (22, 23) (23, 22) et 23, et toutes autres combinaisons d'EIS fixateurs sont envisageables, avec en outre la possibilité que ceux-ci soient connectables entre eux ou non.

Une fois qu'ils sont convenablement insérés sur l'implant, lesdits éléments EIS fixateurs permettent d'empêcher, de résorber ou d'atténuer tout déplacement par rotation, translation et /ou instabilité de fixation dudit implant.

On se réfère dans la suite tout d'abord à la forme de réalisation illustrée sur les Figs 6-10 des dessins annexés.

Dans la suite, on entend par "connectique médiane" une connectique qui n'est ni sur la tête de l'implant, ni à l'extrémité opposée de celui-ci, mais simplement en un endroit quelconque le long du corps dudit implant, voire à proximité de la tête dudit implant.

Les implants proprement dits peuvent être sur base classique. Ils sont avantageusement choisis parmi les implants comportant un corps oblong, fileté, non-fileté ou partiellement fileté, et les implants comportant un corps oblong, présentant des rainures ou équivalents leur permettant d'être impactés au moyen d'un maillet.

Dans une forme de réalisation, lesdits implants peuvent avoir en option, vers leur extrémité distale ou tête, c'est-à-dire l'extrémité qui pénètre dans la cavité sinusienne, une structure comportant sur sa périphérie, successivement, deux ou plus de deux bourrelets périphériques 24 se succédant le long de la paroi latérale dudit implant 21, lesdits bourrelets ayant une section quelconque et étant destinés à servir de limite ou de butée pour recevoir l'élément fixateur 22 et le ou les éléments fixateurs 23 destinés à être insérés par mouvement de coulissement latéral, c'est-à-dire sensiblement transversalement par rapport à l'axe de l'implant 21.

A leur extrémité distale ou tête, lesdits implants 21 ont avantageusement une section transversale plane ou sensiblement plane. Une section plane présente l'avantage qu'elle évite des protubérances dirigées vers la membrane sinusienne, et/ ou qu'elle permet d'obtenir une surface sensiblement plane lors de son débouché au niveau de la surface du plan supérieur, entourant ladite extrémité distale, de l'élément fixateur 22, une fois que celui-ci est inséré sur cette partie distale de l'implant, par coulissement ou translation selon l'axe longitudinal de l'implant.

Dans le sens allant de l'extrémité distale vers l'extrémité proximale, les deux bourrelets ou paires de bourrelets 24 optionnels qui suivent ont pour fonction de délimiter la zone dans laquelle il convient d'effectuer le glissement ou coulissement d'un élément fixateur 23 inséré latéralement, sur et le long de la section appropriée de l'implant 21.

La géométrie périphérique des zones ainsi définies entre les bourrelets susdits peut être quelconque. En pratique, il est avantageux qu'elle soit une géométrie polygonale ou de préférence à section transversale carrée ou même triangulaire, notamment mais pas exclusivement entre le deuxième et le troisième des bourrelets susdits, bien que toute autre géométrie appropriée pour un coulissement convenable de l'élément fixateur convienne également.

Les dits implants peuvent être de type à visser ou de type à impacter (c'est-à-dire agencés pour être mis en place au moyen d'un maillet, par une action de frappe avec celui-ci).

Les dits implants peuvent être réalisés en matériaux divers, notamment en métal, en céramique ou en zircone, en matériau de type polyétheréthercétone dénommé Peek (polymère thermoplastique thermostable semi-cristallin, commercialisé par ICI), ou autres, en particulier en tous autres matériaux, biocompatibles pour pouvoir être utilisables dans les sinus.

L'élément EIS fixateur 22 est destiné à être inséré par coulissement longitudinal de haut en bas, c'est-à-dire parallèlement à l'axe longitudinal de l'implant 21, à partir de l'extrémité distale et dans la direction de l'extrémité proximale de celui-ci.

De manière générale, les premier et deuxième éléments 22, 23 susdits ne sont pas a priori permutables. Ils peuvent cependant l'être, à la condition que chacun comporte deux éléments mâles 26 distants, chacun vers l'une des deux extrémités de l'élément formant l'implant oblong, et dans ce cas le téton ou extension (cylindrique, cylindro-conique, ou à section droite triangulaire, carrée, polygonale, ou circulaire) de l'un des dits éléments est apte à pénétrer par coulissement dans l'une des deux cavités respectives 27 de l'autre élément, tandis que dans l'autre cas le téton ou extension cylindrique de l'autre élément reste libre après l'insertion dudit élément par coulissement sur la zone appropriée de l'implant, ce qui procure comme avantage supplémentaire synergique que ledit téton ou extension cylindrique restant libre peut être inséré dans la masse de matière servant à la néoformation osseuse évoquée plus haut.

Le dispositif selon l'invention peut comprendre un implant 21 unique, ainsi qu'un élément fixateur 22 et / ou un élément fixateur 23 chacun uniques, ou même seulement l'un des deux types d'éléments fixateurs uniquement.

Le dispositif selon l'invention peut, en variante, comprendre un ensemble de plusieurs implants 21, ainsi qu'un élément fixateur 22 et/ ou un élément fixateur 23 multiples, ou chacun uniques, ou même seulement l'un des deux types d'éléments fixateurs uniquement.

A titre illustratif, dans la présente description et les dessins annexés, le nombre 28 représente des orifices, traversants ou aveugles, circulaires ou polygonaux, filetés ou non, et qui sont aptes à recevoir des tenons de solidarisation ou des vis de fixation.

Les assemblages ainsi préconisés sont par exemple des assemblages du type à tenon-mortaise, ou plus généralement des assemblages entre pièces mâle-femelle.

Lesdits éléments EIS fixateurs peuvent avoir une forme quelconque, mais ils sont de préférence sensiblement parallélépipédiques et dotés des spécificités illustrées sur les Figures, notamment les protubérances 26 de connexion et les évidements respectivement traversants A et non-traversants C, ainsi que les orifices 28.

Dans la présente description et les dessins annexés, on entend par "fixation "ou "fixateur" l'effet technique consistant en une retenue ferme des pièces concernées, soit entre elles soit par rapport à une autre pièce ou partie d'élément du dispositif selon l'invention. Mais on entend également et complémentairement par ces termes, un effet positif de retenue et d'agrégation de la poudre de biomatériau répartie ensuite autour du dispositif selon l'invention et dans les anfractuosités de celui-ci, ce qui contribue positivement à l'intégrité et à la stabilité de l'ensemble.

Dans la présente description, on entend par "étroitement appliqués" l'état selon lequel la paroi de l'élément fixateur destinée à venir s'appliquer par coulissement latéral ou longitudinal sur une partie de paroi appropriée de l'implant concerné, a une forme et une orientation aptes à épouser étroitement les formes et orientations de la portion de paroi de l'implant sur laquelle va s'effectuer cette application par coulissement.

Pour rendre fonctionnel l'ensemble des éléments 21 à 23 de cette forme de réalisation du dispositif selon la présente invention, on insère sur la tête B de l'implant 21 posé dans une cavité sinusienne, selon les options par introduction latérale un EIS 23 et/ ou par introduction axiale un EIS 22. Ce faisant, on fait coulisser l'EIS 22 comportant un orifice traversant A, de forme, taille et orientation appropriées, sur la zone de tête B de l'implant 21, jusqu'à ce qu'il bute sur la face appropriée de l'EIS 23 préalablement placé par coulissement sur l'implant 21, avec l'orientation appropriée. Les protubérances 26 de l'EIS 22 peuvent être de forme quelconque, mais de préférence cylindriques, cylindro-coniques, ou à section transversale triangulaire, carrée, polygonale ou autre. L'insertion de ces protubérances 26 dans les logements 27 de l'EIS 23 peut s'effectuer par friction ou par clippage, entre autres moyens de solidarisation. On peut également fixer ces éléments EIS avec des tenons et/ ou des vis.

Une fois un tel assemblage réalisé, on voit apparaître des cavités et des niches dont la présence est bénéfique pour le déploiement et la fixation sur de plus grandes surfaces du biomatériau pour ostéogenèse.

Dans la forme de réalisation comportant deux implants jumelés ou plus, les EIS introduits par insertion latérale peuvent être solidarisés, réalisant ainsi une contention efficace et bénéfique.

Il faut noter ici, et la suite de la description le montera plus en détail (en référence aux dessins annexés) que, selon les formes de réalisation envisagées, il est à prévoir que l'un ou l'autre des éléments fixateurs susdits, ou les deux, soient appelés à coulisser sur la paroi d'accueil de l'implant (voir en particulier Figs. 11-13). Il convient alors de veiller à ce que l'implant d'accueil présente une paroi adéquate, lisse ou rugueuse selon la fonction visée, allant d'une fixation simple à une fixation avec ostéointégration, aussi bien au droit de l'aboutissement du coulissement initial qu'au droit du déplacement du même élément fixateur par un coulissement supplémentaire le long de la paroi de l'implant (31), dans l'une ou l'autre des directions par rapport à la tête de celui-ci.

En pratique, lesdites correspondances de formes et d'orientation des parois respectives de l'implant et d'un élément fixateur destinées à permettre que lesdites parois soient appliquées étroitement l'une sur l'autre, sont réalisées par une identité ou une similitude des formes qui sont, soit toutes deux planes, soit pour l'une concave et pour l'autre convexe, ainsi que de leurs orientations.

Plus concrètement et à titre purement illustratif, dans une telle première forme de mise en oeuvre de l'invention, les implants présentent sur leur corps et leurs extrémités au moins une zone qui peut être, par exemple, non-cylindrique, de section transversale triangulaire, carrée, en losange, polygonale symétrique ou asymétrique, destinée à recevoir un élément fixateur qui peut s'insérer sur l'implant soit de façon axiale (dans l'axe de l'implant), soit de façon latérale (voir Fig. 6), tandis que chaque élément 32 et 33 possède une surface externe pouvant coopérer parfaitement avec la surface de la zone correspondante sur l'implant 31.

L'élément fixateur peut être fixé sur l'implant par des moyens tels que, par exemple, tenons (par exemple transfixants, autobloquants, etc.), ou vis ou autres.

Pour un implant unitaire, une fois que l'on a soulevé la membrane du sinus, l'implant est posé dans le peu d'os de la corticale sous-sinusienne, la majeure partie de l'implant étant à nu dans la cavité intrasinusienne. L'implant est positionné de façon à ce que l'orifice de fixation regarde la fenêtre osseuse réalisée dans l'os latéral.

Si l'on se réfère maintenant aux Figs. 11-13 qui illustrent une autre variante de réalisation de l'objet de la présente invention, on voit qu'un implant 31 de type connu est composé d'un corps et d'une tête filetée cylindro-conique et munie de cannelures ou rainures, ou encore de fentes 39 sensiblement longitudinales, selon plusieurs lignes convenablement réparties sur la périphérie de la tête de l'implant 31. Selon l'invention, on introduit par coulissement latéral un premier élément fixateur 33, qui est lui-même surmonté d'un élément pour la fixation par le haut, selon un axe d'introduction longitudinal par rapport à l'axe de symétrie longitudinale de l'implant 31. Dans ce cas, l'élément de fixation latérale 33 est avantageusement "ouvert", c'est-à-dire que sa paroi périphérique est incomplète, de préférence sur une partie de son pourtour qui correspond sensiblement à 1/4 - 1/3 du périmètre dudit élément. L'implant lui-même comprend alors une zone non-filetée rétrécie 35 pour permettre le passage sur sa périphérie d'au moins un élément EIS fixateur ouvert introduit latéralement et /ou d'un élément fixateur à introduction longitudinale, qui sont ensuite coulissés longitudinalement pour atteindre la position de blocage résultant de l'élargissement de la paroi de glissement, en pratique de forme cylindro-conique.

Dans la forme de réalisation représentée sur la Fig. 11, l'ensemble ainsi constitué, comprenant les éléments fixateurs 33 et 32 tenus entre eux par une ou plusieurs barres de liaison 40, est ainsi introduit latéralement, de telle sorte que l'élément supérieur 32 passe latéralement légèrement au-dessus du sommet de la tête de l'implant 31. Une fois que l'élément 33 est introduit jusqu'à entourer, mais avec du jeu, la périphérie dudit implant sur la majeure partie de sa surface destinée à être appliquée sur ledit implant, on fait descendre l'ensemble des deux éléments EIS fixateurs 32, 33 et de leur organe de liaison 40, jusqu'à une position assurant une stabilité de l'ensemble, donc sa rigidification.

II convient de noter que, dans la pratique, les éléments EIS fixateurs 32 et 33 sont, dans cette forme de réalisation, de préférence de forme annulaire (ouverte pour ce qui est de l'EIS destiné à être introduit latéralement) et avantageusement munis sur leur face intérieure d'ergots (de préférence quatre ergots judicieusement répartis) pour faciliter le glissement et le maintien de l'orientation des éléments fixateurs en combinaison fonctionnelle avec les rainures ou fentes longitudinales.

Là encore, les EIS peuvent être dotés d'orifices 38 de blocage, destiné à recevoir un tenon ou une vis pouvant le traverser et se atteindre un orifice approprié prévu dans l'implant 31.

Dans une forme de réalisation du même type que la précédente, mais comportant un ensemble de deux implants vicinaux, on préconise un ensemble de deux éléments fixateurs 32 réunis entre eux par une potence sur laquelle est fixée, ou qui comporte, une extension elle-même munie d'orifices traversants destinés à en faciliter la préhension et la mise en place, tandis que ladite extension confère également une augmentation de volume à l'élément EIS fixateur concerné. Dans cette variante, la stabilité des implants se trouve ainsi renforcée par l'action duale et combinée de plusieurs éléments fixateurs 32, introduits longitudinalement (effet de contention).

Dans encore une autre forme de réalisation illustrée sur les Figs. 14-15, l'ensemble selon l'invention comprend un implant 31, et deux éléments fixateurs respectivement 33 (pour introduction latérale) et 32 (pour introduction axiale). L'élément 33 comporte une fente 37 destinée à recevoir par introduction du haut vers le bas la patte 36 de l'élément 32, qui comporte lui-même un orifice supérieur traversant, de section transversale carrée, destiné à l'insérer par coulissement sur la tête de l'implant 31, dont les dimensions doivent y être adaptées.

Quant à l'élément représenté sur la Fig. 16, il s'agit d'une variante de réalisation de l'élément 33 de la Fig. 14, qui comme on le voit est destinée à regrouper deux éléments fixateurs sur une même potence qui joint deux implants 31 vicinaux. L'arrimage de l'élément fixateur 32 sur l'un ou l'autre des deux implants ou les deux, ainsi que sur cette potence est alors optionnelle.

L'invention concerne également des éléments fixateurs ou pièces intrasinusiennes tels que décrits plus haut, pour insertion latérale et /ou axiale en relation avec les dispositifs et les implants respectifs auxquels ils sont plus particulièrement destinés.

De manière générale et en résumé, la présente invention permet de: • lors de la phase de néoformation osseuse d'une durée de 4 à 5 mois, - augmenter le volume,

augmenter la surface de contact,

augmenter la fixité

des implants, qu'ils soient coniques, cylindro-coniques, ou cylindriques, et obtenir ainsi que les implants ne se détachent pas du biomatériau utilisé pour la néoformation osseuse, ou même du faible volume osseux naturel présent au niveau du col des implants, qui est faible comme on l'a indiqué plus haut;

• après la phase de néoformation osseuse,

augmenter la résistance aux forces de rotation appliquées lors du serrage des piliers prothétiques,

augmenter la résistance aux forces de mastication verticales et latérales,

augmenter la fixité du ou des implants.

Il en résulte que:

la cicatrisation de l'os néoformé autour des implants se passe sans problème;

la mise en traction des piliers prothétiques sur ces implants sous un serrage de 25-35 newtons se passe également sans problème;

la mastication qui met en jeu des forces importantes, verticales et latérales ne génère pas de problèmes;

le volume apporté par l'implant et ses éléments fixateurs augmente de façon très importante la surface de contact avec la néoformation osseuse;

lorsqu'on associe plusieurs implants, la possibilité de réunir les corps de ceux-ci permet d'atteindre une fixité plus grande par un effet de contention des implants.

Les éléments fixateurs peuvent également présenter des extensions optionnelles (voir Fig. 13 réf. 41 et Fig. 14, réf. 36) qui peuvent être de diverses formes, de diverses natures, et orientées dans des directions diverses. Ces extensions augmentent le volume et l'aptitude à la fixation (ou fixité) des implants.

Dans encore une autre forme de réalisation de l'objet de l'invention, constituant une deuxième variante du dispositif et de ses accessoires tels que décrits plus haut, on a établi que:

Des perfectionnements aux objectifs susdits, ainsi que d'autres, peuvent être atteints avec un système, un dispositif et leurs éléments constitutifs essentiels pour la fixation d'implants dentaires sur le maxillaire supérieur d'un sujet, dans lesquels le système ou le dispositif comporte (outre en option un dispositif pour le guidage du perçage ou forage -dénommé guide de forage -, muni de forets ou trépans appropriés pour permettre un forage de dimensions appropriées sur le site de la corticale osseuse souhaité dans la portion concernée du maxillaire supérieur; et en option un dispositif (dénommé dispositif de préhension) destiné à faciliter la préhension de l'EIS, également dénommé EASA) et sa solidarisation avec le ou les implants):

• au moins un implant 51 axialement allongé, comportant au moins quatre zones de connectiques conçues pour être aptes à relier fermement ledit au moins un implant audit EASA et à l'os cortical,

tandis que lesdites au moins quatre zones de connectiques comprennent, dans la zone apicale dudit implant:

(a) une butée d'arrêt supérieure,

(b) une zone antirotationnelle supérieure,

(c) une zone rétrécie usuellement dénommée col, de section droite cylindrique, ovale, carrée, polygonale ou autre, appropriée pour l'insertion par coulissement des éléments EASAS et /ou EASAI susdits,

(d) et/ ou une zone antirotationnelle inférieure, et

(e) et une butée d'arrêt inférieure,

ainsi que, après la face de ladite butée d'arrêt inférieure opposée à la zone antirotationnelle inférieure, une tête de connectique apte à recevoir, avec des moyens techniques connus, la prothèse dentaire à fixer, et

• un ensemble d'éléments intra-sinusiens (en abrégé EIS ou EASA, respectivement EASAS, 52 et EASAI, 53) aptes à être introduits dans une cavité intrasinusienne préalablement constituée par la réalisation d'une fenêtre osseuse à travers la corticale osseuse latérale et par soulèvement de la membrane inférieure et latérale du sinus maxillaire, et solidarisés avec des zones appropriées dudit implant, de manière à permettre la fixation sécurisée d'implants dans la cavité intrasinusienne, au droit du site sur

lequel un ou plusieurs implants doivent être fixés, de manière à être solidarisés avec ledit implant,

tandis que ledit ensemble d'éléments intra-sinusiens destinés à être solidarisés avec l'implant par ancrage mécanique et /ou ostéo-intégration, comprend:

• au moins un élément dénommé Elément d'Augmentation de Surface Antirotation Supérieur 52 (en abrégé EASAS),

• et /ou au moins un élément dénommé Elément d'Augmentation de Surface Antirotation Inférieur 53 (en abrégé E AS AI),

· et, en option, au moins un élément de calage ou maintien 54 apte à être accolé à au moins l'un des EASAS et EASAI susdits, de préférence intercalé entre eux ou accolé à l'un de ceux-ci, par coulissement latéral le long de la face dudit EASAS ou EASAI opposée à celle appuyant sur une butée d'arrêt ou butée de blocage (a, e),

tandis que lesdits éléments 52, 53 dénommés EASAS et EASAI sont conçus pour pouvoir être insérés par coulissement latéral, puis déplacés par coulissement radial en direction de l'extrémité distale de l'implant pour le EASAS ou en direction de l'extrémité proximale de l'implant pour le EASAI, en référence à l'axe longitudinal dudit implant, jusqu'à leur blocage contre une butée en direction respectivement de l'extrémité distale et de l'extrémité proximale de l'implant, de manière à laisser un espace qui est apte à être comblé par l'élément de calage 54 susdit.

Dans un tel dispositif, les EASA (c'est-à-dire EASAS et EASAI) s'insèrent donc d'abord dans le sens latéral, et ensuite dans le sens vertical ou axial, dans les limites de l'espace situé entre les butées de maintien extrêmes contre lesquelles ils restent bloqués.

En variante, les éléments EASAS et EASAI peuvent être reliés entre eux directement et simplement par coulissement réciproque et /ou emboîtage.

Le dispositif ainsi décrit dans ses grandes lignes rentre dans le cadre de la définition générale de l'objet décrit dans la demande de brevet français antérieure susdite.

L'invention concerne plus spécifiquement un système et un dispositif destinés à permettre la fixation d'implants sur le maxillaire supérieur d'un sujet, dans lequel ledit dispositif comporte les éléments fonctionnels

essentiels du système susdit, hormis le guide de forage et le système de préhension.

L'invention concerne également un sous-ensemble constitué par une ou plusieurs unités de chacun ou de certains des éléments constituant l'une ou l'autre des variantes et formes de réalisation du dispositif selon la présente invention (avantageusement, mais non exclusivement, réunis en kits), notamment des variantes d'implants appropriés, ainsi que des variétés de EASAS et /ou de EASAI et/ ou de cales de maintien, et en cas de besoin des formes de réalisation variées d'un implant tel que décrit ici et présentant des angles de déviation ou d'incurvation différents (en pratique entre 5 et 30° d'angle, pour l'inclinaison de l'axe longitudinal de l'implant (voir Fig. 25b) pour une meilleure adaptation à des situations individuelles auxquelles le praticien s'efforce ainsi d'apporter la solution la plus appropriée. Il faut en effet relever à ce propos que, dans certains cas, la mise en place de l'implant peut être génératrice, en l'absence de précautions particulières, de déviations de l'angle d'orientation de l'implant, par rapport aux autres dents de l'individu concerné. Dans ces cas-là, il est donc avantageux que, conformément à la présente invention, on puisse à la fois procéder à la mise en place d'un implant à l'endroit souhaité, mais également que l'orientation dudit implant puisse être contrôlée de telle sorte que l'on puisse maîtriser l'orientation de la prothèse dentaire ainsi installée sur cet implant, y compris dans les cas visés ici, qui sont les plus délicats, où il s'agit du maxillaire supérieur.

Il convient de noter que les implants ainsi angulés peuvent l'être au niveau de leur corps, mais pas au niveau de la connexion avec le pilier proche de la gencive.

En effet, contrairement aux implants connus à angulations de 10° à 30° au niveau de la connexion avec le pilier, les implants ainsi angulés au niveau de leur corps selon la présente invention rendent encore plus aisée la pose du dispositif selon l'invention dans 50% des cas, même dans la cavité sinusale.

Dans une forme de mise en œuvre de la présente invention, l'implant préconisé présente, par rapport aux implants classiques ou standards, cinq parties originales dans la zone apicale, à savoir:

(a) une butée d'arrêt supérieure;

(b) une zone antirotationnelle supérieure;

(c) une zone rétrécie, destinée au passage des éléments respectivement EASAS et /ou EASAI, et dont la longueur du diamètre ou la plus grande dimension en coupe transversale est inférieure au diamètre desdits éléments, que ceux-ci soient cylindriques, ou de toute autre forme de section transversale;

(d) une zone antirotationnelle inférieure;

(e) une butée d'arrêt inférieure.

Cet ensemble d'éléments de connexion est, en option, complété par une ou plusieurs cales de maintien 54, à insérer par coulissement latéral sur la face libre de l'élément EASAS et/ ou de l'élément EASAI (52, 53), ou simplement sur la face libre de l'un des deux dans le cas où seulement l'un des deux est utilisé, dans une forme de réalisation simplifiée. Ladite cale de maintien 54 est d'autant plus efficace qu'elle a une géométrie en forme de U appropriée pour permettre son insertion par coulissement autour de la zone rétrécie (c) susdite, et cette efficacité est avantageusement renforcée par une légère conicité, d'orientation et d'ampleur appropriées, telles que l'homme du métier les définira aisément au cas par cas.

En variante, cette conicité facilitant et renforçant le blocage des éléments susdits entre eux peut être reportée sur la face de l'EASAS et/ ou de l'EASAI recevant ladite cale de maintien 54.

Ladite cale de maintien peut en outre comporter, en option, sur l'une ou l'autre de ses deux faces ou les deux, des rainures d'un type quelconque (notamment fentes, structures géométriques telles que structures carrées, triangulaires, rectangulaires, en losange, ou autres) choisies comme étant aptes à coopérer avec des excroissances de mêmes formes et de dimensions appropriées prévues sur les EASAS et /ou EASAI (52, 53).

Dans des formes de réalisation préférées et/ ou avantageuses, mais qui ne sont en aucune manière limitatives, le système ou le dispositif selon l'invention comprend en option, en combinaison ou séparément selon ce qui est techniquement possible, une et/ ou plusieurs des caractéristiques et/ ou particularités suivantes:

• Dans une forme de réalisation, les butées d'arrêt (a) susdites ont un diamètre sensiblement constant, et elles sont cylindriques (tranches de cylindre).

• Dans une autre forme de réalisation, les butées d'arrêt susdites ont une forme cylindrique tronconique. Dans ce cas, le diamètre de la section du tronc de cône sur laquelle l'élément EASA vient prendre appui après son déplacement peut avantageusement être substantiellement identique au diamètre de l'élément EASAS et / ou EASAI coopérant avec cette butée.

• Comme on vient de l'évoquer, dans l'un et l'autre cas, les butées d'arrêt ont un ou des diamètres extérieurs supérieurs à celui de la zone antirotationnelle. On évoque ici deux diamètres possibles pour une butée d'arrêt, quand celle-ci peut être de forme tronconique, et dans ce cas le diamètre de la section du tronc de cône sur laquelle ledit EASA vient prendre appui après son déplacement longitudinal ascendant ou descendant peut être substantiellement identique au diamètre extérieur le plus faible de cette butée.

• Lesdits éléments respectivement EASAS et EASAI ont substantiellement la forme d'une galette (voir Fig. 18), en particulier configurée comme celle représentée sur la Fig. 22b, comportant en option des protubérances.

• Dans une forme de réalisation avantageuse, lesdits EASAS et /ou EASAI ont une échancrure traversante dans le sens de leur épaisseur, mais semi-traversante dans le plan perpendiculaire à leur axe principal. En d'autres termes, ces éléments comportent une échancrure de largeur suffisante pour qu'ils puissent être enfilés sur la zone rétrécie destinée au passage de ces éléments, et ladite échancrure s'élargit à son extrémité intérieure (c'est-à-dire autour du centre de l'élément EASAS ou EASAI concerné, de manière à prendre une forme semblable à celle de la section transversale de la zone antirotationnelle coopérant avec cet élément et des dimensions très légèrement supérieures à celles de la zone antirotationnelle concernée).

• Pour favoriser à moindre coût un blocage quasi-automatique et néanmoins efficace et aisé à pratiquer, des éléments EASAS et EASAI susdits, ainsi que de la au moins une cale de maintien, on préconise que l'un au moins des éléments coopérant dans cette fonctionnalité ait au moins une conicité appropriée, permettant ainsi un blocage progressif doux, par coincement progressif.

• Les butées d'arrêt et les zones antirotationnelles associées peuvent se confondre, en ayant une conicité complémentaire, si chacune présente une section transversale conique et que le diamètre le plus faible de la butée d'arrêt est identique au diamètre de la zone antirotationnelle associée.

· La zone (c) peut avoir un diamètre régulier et être ainsi de forme cylindrique, ce qui contribue alors au guidage de la cale de maintien, ou au contraire elle peut être non-cylindrique et dans ce cas elle contribue à bloquer la cale de maintien en position antirotationnelle.

• Afin de faciliter l'ostéo-intégration, il est recommandé de donner aux éléments 52 et 53 susdits des dimensions (c'est-à-dire diamètre et épaisseur) et /ou des extensions suffisantes pour que la matière utilisée pour cette ostéo-intégration puisse trouver un terrain suffisamment vaste ou de géométrie complexe pour que les particules générant ce phénomène puissent opérer de la meilleure manière, et ainsi générer une ossification la plus solide et efficace qui soit.

• On préfère également que les éléments 54 aient un diamètre extérieur significativement inférieur à celui des éléments 52 et 53, afin de dégager un logement favorisant lui aussi une ostéo-intégration. Quant aux éléments 52 et /ou 53, il est possible d'en augmenter encore la taille et la complexité en leur conférant des contours plus grands et ayant des débordements et/ ou des rugosités par rapport à leur plan moyen, les rendant ainsi plus épais et plus accrocheurs. De même, il est avantageux d'accroître l'épaisseur de la partie formant butée (a).

Dans encore une autre forme de réalisation d'un implant sécurisé selon l'invention, illustrée sur les Figs. 26 à 29 ci-annexées et procurant une troisième variante de l'objet décrit plus haut, l'implant du type de ceux décrits ou évoqués plus haut comporte:

• un implant 61, dont une partie 62 a une configuration non-circulaire, par exemple hexagonale, à l'extrémité postérieure (c'est-à-dire opposée à celle destinée à pénétrer la première à l'intérieur de la cavité sinusienne) de la partie de diamètre rétréci 63 de l'implant 61;

• une pièce en forme de chapeau 64 (vues a et b sur la Fig. 27), destinée à coiffer l'extrémité intrasinusienne de l'implant 61 et comportant un filetage central, complémentaire de celui de ladite extrémité intrasinusienne dudit implant,

tandis que cette même pièce 64 comporte, sur sa face destinée à être tournée vers la tête filetée de l'implant au montage, une extension de matière dans une direction perpendiculaire à son plan moyen, de section transversale non circulaire et avantageusement sous forme d'un méplat parallélépipédique 66 (de préférence de forme d'une boîte d'allumettes dont la face de raccordement sous ledit chapeau ou toit est un côté étroit, traversé en son centre par le même trou fileté qui traverse la pièce 64 en son centre et est destiné à recevoir par vissage l'extrémité filetée de l'implant 61); et

• une pièce 65 telle que représentée en coupe schématique et en perspective cavalière, sur la Fig. 28 (a et b), ayant une géométrie sensiblement cylindrique, plus large que haute, c'est-à-dire d'un diamètre supérieur à sa hauteur. Elle peut en option être cylindro-conique dans la partie intérieure de sa périphérie (afin d'en faciliter le blocage sur l'implant 61 si on le souhaite), par blocage sur la partie non cylindrique et de forme géométrique correspondante 62, réservée pour cette insertion. En variante, la conicité destinée à faciliter ledit blocage peut être apportée par le profil extérieur de l'implant ayant un diamètre rétréci et un pourtour non-circulaire adapté.

Cette pièce 65 a de préférence la forme générale d'un cylindre creux, éventuellement légèrement évasé grâce à une conicité appropriée apportée par une génératrice légèrement inclinée par rapport à l'axe longitudinal dudit cylindre, tandis que sa face transversale plane destinée à se bloquer sur la partie 62 susdite (hexagonale dans l'exemple illustré) est pleine, à l'exception de la découpe centrale 67 (ayant le même profil que la partie 62 de l'implant), tandis que la périphérie du cylindre est avantageusement ajourée par au moins une découpe 68, de forme et de dimension quelconques, destinées à faciliter la néoformation osseuse recherchée.

A titre optionnel, l'élément chapeau 64 peut présenter un bord arrondi ou à pans coupés, afin de procurer à sa face supérieure ou à la partie périphérique de celle-ci un profil convexe destiné à éviter que cet élément 64 nuise en quoi que ce soit à la membrane sinusienne.

En option, le bord circulaire libre de l'élément chapeau 64 peut être abaissé sur une couronne circulaire comprise entre son diamètre intérieur et un diamètre médian, pour définir à l'extérieur de cette couronne un rebord destiné à accueillir le couvercle ou toit susdit, à la condition que le diamètre extérieur de la pièce 64 soit dans ce cas égal ou légèrement inférieur au diamètre médian susdit.

Le blocage en rotation de la pièce 64 est pleinement achevé une fois qu'est accomplie la formation osseuse induite après implantation chez un patient.

De manière générale, pour la mise en œuvre du dispositif objet de l'invention, on opère sensiblement comme indiqué ci-après.

De manière générale et à titre illustratif, dans une forme de réalisation de la technique d'implantation mettant en œuvre un système ou un dispositif selon l'invention, les étapes de mise en œuvre /installation comportent avantageusement les phases suivantes:

a. En vue de mettre en œuvre l'opération chirurgicale décrite ici, on réalise une fenêtre osseuse à travers la corticale osseuse latérale sans endommager la membrane latérale du sinus maxillaire (cette technique est connue et constitue l'étape de début pour un sinus lift).

b. A travers cette fenêtre osseuse, on soulève délicatement la membrane inférieure (et latérale), avec des instruments connus.

c. On évalue le volume et la configuration de la cavité ntrasinusienne créée.

d. On teste ainsi quelques répliques d'EIS, élaborées afin qu'elles conviennent à chaque cas rencontré, et on place ensuite la réplique choisie, munie de son guide de perçage cortical.

e. On réalise le ou les perçage(s) avec des forets ou des trépans connus. f. L'EIS choisi est placé dans la cavité intrasinusienne au moyen de son instrument de préhension.

g. Les implants sont fixés librement à l'EIS, eu égard au diamètre de perçage supérieur au diamètre du corps du ou des implants.

h. On place ensuite une barre externe sur les implants pour permettre d'orienter le système antirotationnel des implants et celui du corps de l'EIS, et on fait glisser le corps de l'EIS sur le corps du ou des méplats, ce qui procure un blocage de l'ensemble (en antirotation).

i. On impacte l'ensemble EIS/implant(s), soit avec un maillet chirurgical utilisé manuellement, soit avec un maillet automatique qui est actionné par un moteur.

j. Le matériau de comblement est tassé délicatement et soigneusement, k. Si on le souhaite, on peut compléter la fixation par utilisation d'une ou plusieurs vis assurant la transfixation entre l'EIS et l'os environnant du sinus.

Ainsi, le col de l'implant ou de chaque implant est maintenu par l'os cortical car le diamètre du perçage de l'os est inférieur au diamètre du col de l'implant.

L'EIS peut être de forme quelconque. En pratique, on préfère un EIS parallélépipédique, avantageusement chanfreiné ou arrondi à ses arêtes et/ ou sur une ou plusieurs de ses arêtes.

k. Si on le souhaite, on peut compléter la fixation par utilisation d'une ou plusieurs vis assurant la transfixation entre l'EIS et l'implant munis d'orifices appropriés.

En pratique, il est avantageux que le diamètre du col des implants soit plus important de quelques dixièmes de millimètres que le diamètre de l'alésage de l'os cortical.

Si l'on se réfère à tire d'exemple non limitatif au mode de réalisation illustré sur la Figure 2, on préconise pour un implant unitaire les étapes opératoires ci-après consistant à:

• agencer les deux parties 10 et 11 de l'EIS,

· placer l'ensemble dans le sinus, par exemple au moyen d'une pince,

• visser "librement" l'implant,

• aligner les méplats entre l'EIS et l'implant, et faire descendre l'EIS par coulissement sur le corps 7 de l'implant,

• impacter les cols des implants dans l'os cortical,

· si on le souhaite, mettre un calage pour parfaire le blocage entre les deux pièces 10 et 11 de l'EIS, et

• combler la cavité sinusienne avec le biomatériau.

Pour deux implants ou plus,

a') placer le toit et le corps de l'EIS dans la cavité sinusale grâce à une pince,

b') visser librement les implants à l'EIS (toit),

c') placer la barre ou semelle pour aligner les systèmes antirotationnels du corps d'EIS et du corps de l'implant, et faire glisser le corps de l'EIS sur le corps de l'implant,

d') impacter l'ensemble EIS /implant /barre avec un maillet,

e') introduire le biomatériau pour combler le vide résiduel dans le sinus.

Avec les implants ainsi réalisés conformément à l'invention, une contention est réalisée par la combinaison des effets d'une part du matériau de comblement du bas fond du sinus maxillaire du sujet appareillé, et d'autre part de l'élément intrasinusien (EIS ou EASA) qui, tout en apportant ses effets propres, augmente la surface de contact entre l'implant et ledit matériau de comblement. Cet effet ne peut être obtenu avec les techniques de sinus lift actuelles.

Les EASA peuvent ainsi, en combinant plusieurs éléments reliés entre eux, faire apparaître des espaces vides qui vont être comblés par le matériau de comblement, donc par l'os futur qui en résultera après sa formation; il faut souligner à ce propos que lesdits EASA peuvent également avoir des perçages destinés à laisser passer des vis de transfixation aptes à s'ancrer sur la paroi osseuse qui sépare le sinus maxillaire des éléments environnants.

Ces EASA, qu'ils soient monobloc ou pas, présentent des cavités, ou des perçages fonctionnels verticaux ou horizontaux, et peuvent être réalisés par usinage, par coulée, ou par frittage, ou encore par des opérations de conception assistée par ordinateur, ou par impression 3D.

Le biomatériau utilisé pour le comblement de la cavité intrasinusienne peut être choisi parmi les matériaux synthétiques classiquement employés dans ce domaine (calcium, hydroxy apatite β-phosphate tricalcique, etc.), ceux d'origine animale (bovine, porcine, etc.), d'origine humaine (déspécifié s'il provient d'une autre personne) ou ayant pour origine la même personne, ou encore des mélanges de ceux-ci.

Si on le souhaite, un tel biomatériau peut être enrichi de substances ostéogéniques biologiques ou biochimiques.

En ce qui concerne les implants, ils peuvent avoir la forme soit des implants traditionnels à visser, soit des implants connus à impacter.

Lesdits implants et les dispositifs fonctionnels y associés peuvent être réalisés en titane, alliage de titane, céramique, zircone, Peek, ou tout autre matériau biocompatible et ostéo-intégrable.

Des implants à visser traditionnels cylindriques ou coniques peuvent être vissés sur les EASA. Une fois fixé, l'ensemble implant /EASA peut être impacté au moyen d'un maillet. Ce mode opératoire sera facilité si le col de l'implant est surdimensionné par rapport au corps de l'implant.

En ce qui concerne le guide de perçage de l'os cortical inférieur des sinus, il est optionnel comme indiqué plus haut, mais utile pour garantir la précision des perçages pour le col de l'implant, et donc la stabilité primaire de l'ensemble EASA/ implants. Dans la pratique, un guide de perçage adapté est solidaire de la réplique de l'EASA, et placé dans la cavité intrasinusienne préalablement formée, pour une adaptation satisfaisante, tandis que des outils de perçage connus ou similaires, tels que forets ou trépans, sont utilisés et mis en uvre pour la réaliser les perçages.

En pratique, il est avantageux que le diamètre du col des implants soit plus important de quelques dixièmes de millimètres que le diamètre de l'alésage de l'os cortical.

Sur la base des indications qui précèdent et de ses connaissances propres, l'homme du métier est apte à choisir et /ou adapter les éléments constitutifs du dispositif et du système, leurs dimensions et leurs matériaux constitutifs, ainsi que leurs accessoires et éléments de connectique pour répondre à différents besoins et aux conditions de mise en œuvre spécifiques auxquels il peut être confronté, dans le cadre du système et des dispositifs selon l'invention.

L'homme du métier comprendra aisément que la mise en œuvre de la présente invention procure des avantages indéniables et des progrès remarquablement significatifs par rapport aux techniques actuellement connues et pratiquées dans le domaine concerné.

Ainsi, au moyen de la technique selon invention, il est possible de réaliser des économies substantielles, de simplifier, et de rendre particulièrement ergonomiques les modes opératoires impliqués dans les phases du procédé, et de parvenir à réaliser des implants dentaires particulièrement remarquables, exceptionnellement stables et durables.